老年脉络膜转移癌13例临床特征分析

　　脉络膜转移癌(choroidal metastasis，CM)好发于中老年人，是最常见的眼内转移癌〔1〕。脉络膜转移癌生长迅速，短期内患者视力明显下降，严重影响晚期老年癌症患者的生活质量。部分患者转移癌出现于原发肿瘤确诊之前，易被误诊或漏诊。本文对13例老年脉络膜转移癌患者的临床特征进行分析。

　　1  研究对象

　　CM患者13例，其中女8例，男5例。年龄60～73岁，平均66.5岁。双眼2例，单眼11例，其中右眼7例，左眼4例。视物遮挡伴视力下降12眼，眼红、眼胀伴视物不清2眼，视力丧失1眼。视力：0.1～0.5 者6眼，0.6～1.0者3眼，0.01～0.05者3眼，手动/眼前者2眼，无光感1眼。源于乳腺癌6例，肺癌5例（1例女性，4例男性），肝癌1例（男性），甲状腺癌1例（女性）。乳腺癌、肝癌、甲状腺癌患者，手术证实原发肿瘤的来源。4例源于肺癌患者，于入院后查出原发肿瘤。

　　2  结果

　　2.1  眼底检查

　　视网膜广泛脱离高度隆起者3例，下方视网膜呈球形脱离1例，视乳头周围视网膜青灰色隆起伴视乳头水肿2例，眼底后极部或接近后极部呈边界不清的圆形扁平隆起7例。

　　2.2  辅助检查

　　全部患者均行眼A/B超、眶部CT检查，部分行FFA、ICGA、MRI、OCT检查。7例患者行FFA检查，表现为肿物部位早期不显荧光，而后逐渐显现斑点状荧光，晚期呈斑驳样荧光，有的病例肿物外围有一弱荧光环。4例行ICGA检查，早期呈弱荧光，而后出现弱的荧光斑点，晚期肿物边缘可见一强荧光边。全部病例均行A/B超检查，A超显示CM的内反射为中等到高，内部结构不规则。B超表现为球壁实性回声光团，密度较均匀。视网膜高度隆起4例，肿物周围网膜轻度隆起8例，1例眼底球壁不均匀明显增厚。6例患者行MRI检查，表现为球壁限局性增厚或隆起，T1W呈高于玻璃体的中高信号，T2W为低信号，增强扫描后瘤体显著强化。全部病例均行眶CT检查，12例CT表现为眼球后极部扁平状隆起肿块，密度较均匀，边界欠清。1例表现为眼环略增厚。2例患者行OCT检查，表现为病灶区神经上皮层浆液性脱离，因网膜隆起较高，下方的视网膜色素上皮层和脉络膜毛细血管层信号明显衰减。

　　3  讨论

　　3.1  老年CM原发肿瘤的特点

　　CM原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、肾癌等，其中主要为乳腺癌和肺癌，分别占47%～49%，14%～21%〔1，2〕。肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌均是老年人最常见的恶性肿瘤〔3〕。本组13例患者11例原发癌为肺癌和乳腺癌。肺癌脉络膜转移多为单侧，单个病灶，常早于原发灶发现。有报道高达58%的肺癌患者，首先发现眼部转移病灶后发现原发病灶，这与早期肺癌患者无症状或症状不明显有关〔4〕。本组4例原发肺癌患者于住院后查出原发灶，其中2例为拍摄胸片发现肿瘤，1例为拍摄胸片发现肺部感染，后经CT检查证实为支气管肺癌。1例经肺部CT检查发现肺门区阴影，经纤维支气管镜检查证实为肺癌。提示怀疑CM的患者进行全身排查时，不能忽视胸片的检查，进一步的肺部CT、纤维支气管镜检查对于明确肺部原发肿瘤的诊断有重要价值。乳腺癌病人中，CM常发生在原发肿瘤发现几年之后，平均为42.4个月。部分病人CM是肿瘤转移的首发标志〔4，5〕。

　　3.2  老年CM眼底表现特点

　　CM病灶表现为眼球后极部黄白色或灰黄色圆形扁平隆起，肿物位于视网膜下，边界不清，呈实性，常伴有继发性视网膜脱离。网脱局限于肿瘤附近，或呈广泛性脱离、球形脱离。Soysal报道37眼CM，其中56.8%有继发性视网膜脱离〔6〕。肺癌脉络膜转移，病灶多位于后极部或接近后极部，常伴有广泛的视网膜脱离〔1，7〕。本组4例肺癌患者视网膜高度隆起，3例视网膜广泛脱离，1例下方视网膜呈球形脱离。乳腺癌脉络膜转移病灶多扁平孤立，常见于单眼。

　　3.3  老年CM眼科影像学检查的临床特征

　　CM A超扫描为中等到高的反射，内部结构不规则。B超显示为扁平隆起的病灶，常有病灶周围视网膜隆起。有些病例眼部病灶小，B超仅表现为脉络膜的限局增厚，没有典型隆起的肿块，需要排除后巩膜炎或葡萄膜炎的可能。FFA及ICGA对于CM其诊断及鉴别诊断有重要意义。FFA早期表现为无脉络膜背景荧光，而后在低荧光区内出现斑点状强荧光，晚期荧光渗漏融合呈斑驳样，ICGA表现与FFA相似，荧光出现较晚，有时可见一强荧光边，中心部分呈弱的不均匀荧光〔8〕。本组2例患者经FFA检查发现对侧眼小病灶，而眼底检查未发现特异改变，提示FFA检查在对侧眼病灶的早期发现上有重要意义。CT表现为眼球后极部扁平状局限性增厚。MRI表现为T1W呈高于玻璃体的等或低信号，T2W为低信号，增强扫描后瘤体显著强化〔1，9〕。OCT表现为病灶区神经上皮层浆液性脱离，因网膜隆起较高，下方的视网膜色素上皮层和脉络膜毛细血管层信号明显衰减〔10〕。

　　3.4  老年CM的治疗及预后

　　老年人心肺等脏器功能都有不同程度的衰退，重要器官功能代偿能力差，晚期肿瘤患者还可能有颅内、肝脏、肾脏、骨转移〔11〕。因此，老年CM患者一般不主张摘眼球，以保守治疗为主，即全身化疗控制原发肿瘤的转移，局部放射治疗缓解眼部症状，改善视力，提高患者的生存质量〔12〕。化疗时,应首先考虑老年患者对化疗的耐受性，严密观察可能发生的药物不良反应,加强必要的预防或保护措施。放射治疗时,应尽量保护患者的重要器官和正常组织。局部外放射治疗无效、孤立、较小的CM可试用外放射性敷贴。小的CM或对放疗、化疗均不敏感的病例可采用局部激光治疗〔13〕。CM平均生存期约13个月，肺癌、胃癌预后更差〔4，5〕。