老年人慢性粒细胞白血病临床病例解读

　　近年来，国内陆续有关许多白血病的报道，引起了广大读者的关注。目前全球每年就有上百万人患白血病，由于白血病病情发展变化快、治疗难度大、死亡率高。在临床实验室检验及诊断中极易被误诊，近年来我院发现了1例误诊的慢性中性粒细胞性白血病患者，现就误诊做一回顾性分析并报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者，男，汉族，79岁，患者于1年前出现无明显诱因的反复头晕，乏力，曾以脑动脉硬化治疗后效果不佳。入院前，因头晕乏力摔倒致左下颌肿痛前来就诊，以脑动脉硬化、高血压收治入院。查体：体温（T） 36.4℃；脉搏（P）84次/min；血压（BP）18/11kPa（134/85 mmHg）；体重60Kg。营养略差，无贫血貌，全身无出血点，浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及。血象；血红蛋白 （Hb）164g/L，红细胞（RBC）5.04×1012/L,　白细胞（WBC）43.2×109/L，血小板（PLT）655×109/L，嗜中性粒细胞占（NE）83%，淋巴细胞（LY）15%，嗜酸性细胞（EO）2%，肝功、肾功、血糖、血脂均在正常范围，尿常规、便常规未见异常。住院期间按抗感染治疗。

　　2  讨论

　　本病例起病主要以面神经麻痹就诊而发现，白细胞总数虽增多，但在询问病史中否认有发热史，且临床多次反复检查均未找到感染灶，临床长期抗感染治疗后效果不佳，病情始终未见好转。但之后患者的白细胞持续增多，碱性磷酸酶（AKP）积分高而一度考虑为类白血病反应，后又经临床抗感染治疗效果不佳，考虑到WBC总数持续呈增高而未见下降趋势，Hb及BPC逐渐上升，凝血酶原时间（PT）延长（27s），再做体查脾大明显（平脐）。骨髓象；有核细胞增生明显活跃，粒细胞与红细胞比例为5.4：1，粒系：增生明显活跃，占0.735以嗜中性杆状核、嗜中性分叶核为主；原始粒细胞0.005，早幼粒细胞0.005，中幼粒细胞0.14，晚幼粒细胞0.15，杆状核细胞0.195，分叶核细胞0.23，嗜酸性分叶核细胞0.03。红系：相对增生欠活跃，占0.135，以中晚幼红为主，各阶段比值与形态未见明显异常，成熟红细胞形态大致正常，淋巴系；未见明显异常，巨核系：全片共数巨核细胞117，分类25个，其中颗粒巨核细胞11个，产板巨核细胞5个，裸核巨核细胞9个，可见大片，堆状血小板，形态可见部分血小板大小不等，碱性磷酸酶（AKP）积分测定：阳性率82%，积分158分。外周血片；杆状核细胞0.03，分叶核细胞0.83，嗜酸性分叶核0.01，淋巴细胞0.10，单核细胞0.03。考虑感染骨髓象或类白血病反应。临床反复检查未见感染病灶，抗感染治疗后多次复查外周血及骨髓均未见好转，后经上级医院进行会诊并做了一系列临床与实验室特征检查后，确诊诊断为慢性粒细胞白血病（CNL）。因无特殊治疗，患者要求自动出院。

　　慢性中性粒细胞白血病（CNL）是较少见的慢性白血病，是类似于慢性粒细胞白血病（CML）的骨髓增殖性疾病，主要为白细胞数及中性粒细胞持续增多，伴肝脾肿大，AKP活性增高的一组疾病，极少见有转急性白血病者，部分可有骨髓增殖性疾病的表现。我们根据患者在住院期间的白细胞增多，AKP积分高而一度考虑为类白血病反应，临床长期抗感染治疗效果不佳，WBC总数持续增高无下降趋势，Hb及BPC逐渐上升等症状，后经上级医院进行会诊，最后确诊为慢性中性粒细胞性白血病（CNL）。该病在临床较少见，容易误诊。本病好发于老年人，早期症状不明显，除白细胞增高外，无其他典型症状，直到晚期才出现发热、出血、贫血、脾大等临床症状，且过程缓慢，往往在确诊之前有一长期的白细胞增高阶段，此时因缺乏器官浸润表现，易误诊为类白血病反应。

　　通常在临床上出现白细胞持续增高时，应想到本病的可能。并应做详细检查，既要考虑实验室诊断，也要注意临床表现。必要时要及时请专科会诊，早期诊断，明确诊断，争取早日合理治疗。

　　经过回顾性分析，我们认为最初导致误诊的原因主要是临床医生和检验人员缺乏对本专业知识的了解，只注重常见病，忽略了少见病，只考虑习惯诊断，认为患者初诊时无肝脾肿大，也无与感染相关的症状，未做深刻分析。因此导致误诊。通过病例分析，我们认为，在临床工作中，凡是遇到无任何诱因或无任何临床特点的白细胞持续性增高，或同时有骨髓增生性疾病特点者，应高度注意，近年来，由于白血病的发病率在儿童及青少年中呈上升趋势［1，2］。忽视了老年人的诊断，所以在临床众多误诊病例中，尤其对老年人的综合病情较多容易误诊［3］，总之要及时注意病人临床变化，结合病史，症状和体征综合判断，有必要时可同时检查染色体并骨髓活检，以免漏诊误诊，同时对于此类误诊病例也应值得临床同行借鉴。