心慌并不一定就是心脏病

　　门诊看了一个病人，主要症状乏力、胸闷、心前区不适，在当地医院检查发现窦性心动过缓，心率最慢30次/分，医生建议做起搏器手术。家属觉得当地医疗条件有限，执意来北京安装。来我院后做了Holter检查，结果出来，让我帮忙看一下，是否有必要装起搏器。我看了她的动态心电图，窦性心律，全天平均心率50次/分，最快115次/分，最慢34次/分，偶发房性早搏，大于2秒的R-R间期仅有一次，为2.01秒。病人平时感觉头晕、乏力，胸闷，有时心慌，从未出现过晕厥、黑曚症状，因此没有必要安装起搏器。但同时又分析她的心率确实有非常慢的时候，那是什么原因呢？出于专业的敏感性，我发现病人的面色萎黄，追问病史，家属说曾以为肝炎查了好久没问题，但病人的食欲很差，有中度贫血。是否查甲状腺功能？没想到患者在当地医院不仅做了检查而且有问题，超声发现有甲状腺结节，甲状腺激素水平异常提示甲状腺功能减退，只是当地的医生不能正确认识，认为不需治疗，病人本人不懂更不重视，所以误诊了。

　　甲状腺疾病是内分泌领域第二大疾病，其中女性发病是男性的六倍以上，四十岁以上女性中有近百分之二十患有甲状腺疾病，但治疗率在中国还不到百分之二。在全球超过二亿的各种甲状腺疾病患者中，有九千八百万在亚洲，然而由于其症状隐匿，不典型，很多患者因不知病情而延误了治疗。

　　甲状腺激素分泌异常导致的心律失常在临床上也非常多见，遇到经验不足的医生，常会有一些房颤的患者被建议去做花费七、八万的射频治疗，甚至有的窦性心动过缓的病人已安装了起搏器才来内分泌科治疗甲减。殊不知这些甚至就是几片药可以解决的问题。我们医院心脏专业特色突出，全国各地的病人慕名而来，门诊经常碰到类似上述来心脏科就诊转而发现甲状腺问题的病人，在检查心脏的同时检查甲状腺功能，及时发现，早期治疗这些由于甲状腺功能异常导致的心律失常都能治愈，否则不仅增加了患者的经济负担，同时延误病情，导致心律失常不能转复。

　　甲状腺机能亢进常见的心脏改变：

　　甲状腺功能亢进症（甲亢）是指由多种原因使分泌甲状腺激素过多，导致代谢亢进，而出现的一组临床综合征。甲状腺激素可直接作用于心肌和周围血管，并增强儿茶酚胺的作用而导致心脏病变。约90%甲亢有心脏表现，约10%左右甲亢可出现心肌病变。甲亢性心肌病以心脏扩大、心力衰竭和房颤为主要特征。

　　主要临床表现：

　　1、心悸：最常见，与心动过速、早搏或阵发性房颤有关。程度轻重不一，一般在情绪激动或进食时出现，严重者休息时也可出现。甲状腺素直接作用于心肌，使心房肌兴奋性增加，不应期缩短而致房颤；甲状腺素的毒性作用和交感神经兴奋性增高共同作用致窦性心动过速。长期房颤和心动过速可致心肌病。

　　2、劳力性呼吸困难：较常见，与甲亢患者静止时氧耗量较正常人大有关，为轻、中度呼吸困难。若出现心衰，则可出现夜间阵发性呼吸困难。

　　3、心前区不适：较少见，与发作性心律失常有关，有学者认为是甲亢增加了原有冠心病的心脏负荷所致。程度较轻，少有典型心绞痛，甲亢治愈后可消失。

　　4、心律失常：约10～15%甲亢患者出现各种心律失常，有学者报道高达70～82%，其中以早搏（房早）、窦性心动过速最为常见。房颤的发生率也很高，有学者报道高达50～70%，一般认为，约有10%发生阵发性房颤，6%为持续性房颤，以45岁以上患者多见。少数甲亢患者可表现为不同程度的房室传导阻滞、室内传导阻滞、右束支阻滞和心动过缓。甲亢致房室传导阻滞的机制可能是①低血钾；②甲亢致心肌和传导系统内淋巴细胞浸润，或造成局灶性坏死和纤维化。

　　5、心脏肥大与心衰：甲亢致心脏肥大，早期为肺动脉扩大，后为右心室、左心室和全心扩大。心衰以右心衰为主。

　　6、心绞痛：甲亢致心绞痛并不少见，个别报道可诱发急性心梗。原因为心肌供血不足和氧供需失衡、代谢亢进、心脏自主神经调节不平衡，副交感神经对心脏的抑制作用降低等，易导致冠状动脉痉挛和异常的乳酸反应。冠脉造影示冠脉无狭窄。

　　7、甲亢伴二尖瓣脱垂：发病率明显增高，约为47.5～62%。可能原因为：两者均与遗传和免疫因素有关；甲亢时儿茶酚胺增多，可引起瓣膜局部变性。

　　治疗：

　　确诊为甲亢性心脏病的治疗关键是控制甲亢本身。包括：

　　1、一般性治疗：去除精神因素，关心和安慰患者，高热和足够维生素饮食，保证足够休息，必要时可使用适量镇静剂。

　　2、根据病人的情况选择抗甲状腺药物，或甲状腺次全切除术，或放射性碘治疗原发病甲亢。

　　3、甲亢性心肌病为高心排性疾病，心肌对洋地黄类药物耐受性较好，故洋地黄用量应适当增加。甲亢控制后房颤仍存在者，可用奎尼丁或电击复律。心绞痛发作时，可首选钙拮抗剂，必要时加用硝酸酯类。不主张在未有效控制甲亢的情况下单独使用β阻滞剂，因该药可使冠脉α肾上腺素能活性增加，加剧冠脉痉挛。

　　甲亢性心肌病预后尚可，积极治疗后心衰及甲亢均可逆转。

　　甲状腺功能减退导致的心脏改变：

　　甲状腺功能减退症（甲减）是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌和生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

　　甲减性心肌病最早由Zondek于1918年报告，1965年Marcuson报告甲减性心肌病可并发室颤。约70～80%甲减有心血管病变，女性多见。主要表现为甲减性心肌心包病，包括心包积液、心脏扩大和继发性心肌病。

　　甲状腺素分泌不足，心肌能量代谢的许多酶的活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，心肌可发生非特异性病理改变。包括心脏球形扩大，心肌细胞间粘蛋白和粘多糖沉积，间质水肿、纤维化。肌原纤维肿胀、条纹消失。线粒体肿胀、嵴减少，部分呈空泡状。细胞核大小不等、变形及空泡变性。

　　甲减时基础代谢率非常低下，心搏出量减少，心率减慢，血循环时间延长。毛细血管通透性增加及嗜水性粘多糖和粘蛋白堆积，造成浆膜腔积液，以心包积液最为明显，其特征为：心率慢，积液量大，发展缓慢，出现心包填塞少见。另外，甲减时血中胆固醇升高，易发生动脉粥样硬化及冠心病。

　　主要临床表现：

　　1、心衰：左右心室均可受累，因氧耗量低，心衰并不常见。

　　2、心律失常：心动过缓、室内传导阻滞及不同程度的房室传导阻滞。心电图示ST-T改变、低电压、P-R及Q-T间期延长等。

　　3、心脏扩大，可见心包积液，心音低钝、遥远。

　　治疗：

　　甲减性心肌病的治疗关键为控制甲减。常用制剂为甲状腺素片或人工合成的左旋甲状腺素（L-T4），宜小剂量开始，以免诱发心绞痛和心力衰竭，逐渐加量至维持量。对症治疗包括增加营养、纠正贫血、防治继发感染、纠正心律失常、防治冠心病和心绞痛等。

　　如及时治疗，心脏情况可改善，治疗1个月后，心脏可回复正常，心电图可在4～6周内恢复正常。