肺癌纵隔照射与放射性心脏病临床分析

　　放疗是治疗肺癌常用的方法之一，位于纵隔的心脏不可避免地会受到照射的影响。作者自1995年2月～1996年2月，对住院肿瘤患者进行了前瞻性临床研究，通过放疗与化疗两组对比，探讨60Coγ射线对心脏的危害。

　　材料与方法

　　一、材料 所有患者均为中心型肺癌Ⅱ～Ⅲ期，既往均无心脏病史，按入院先后顺序分为放疗组与化疗组，放疗组20例，年龄45～75岁，平均61岁，单行放疗5例，术后放疗15例，血胆固醇5.50±0.71 mmol/L，纵隔照射方法，采用60Coγ线照射，2 Gy/次，5次/周，总量60～70 Gy/5～7周，平均62.5 Gy。化疗组21例，年龄46～74岁，平均60岁，术后化疗14例，单纯化疗7例，血胆固醇5.51±0.74 mmol/L。化疗采用2～3种药物联合，多采用顺铂，环磷酰胺，长春新碱，未采用对心脏有明显副作用的药物。

　　二、方法 所有患者每周期化疗前后或放射治疗前后检查X线胸片、动态心电图、超声心动图，以后每3个月重复上述检查，观察患者有无心脏并发症及肺部情况，观察至死亡或出现心脏并发症或改变治疗方法时(由化疗改为放疗或由放疗改为化疗)，观察时间不能少于半年，随访从治疗之日开始，放疗组6～36个月，平均18个月；化疗组为6～34个月，平均17.5个月。

　　结果

　　一、通过多普勒超声测定左心室功能

　　(1)两组治疗前后左心室收缩功能改变见附表

　　附表 两组收缩功能改变情况(±s)

　　组别 PEP/LVET EF

　　治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

　　放疗组 0.35±0.03 0.42±0.03* 0.62±0.03 0.45±0.04*

　　化疗组 0.35±0.03 0.35±0.04 0.62±0.04 0.61±0.03

　　注：PEP为射血前期，LVE为左心室射血时间，EF为射血分数

　　统计采用t检验，与治疗前比较，*P值＜0.05，其余P值＞0.05。从上表可见治疗后放疗组PEP/LVET比值增大，EF减少，提示左室收缩功能减退。

　　(2)两组治疗前后左室舒张功能减退通过测定二尖瓣口舒张期血流频谱A峰与E峰比值。治疗前两组A/E＜1，左室舒张功能均正常。放疗组20例治疗后14例A/E＞1，而化疗组21例仅3例A/E＞1(χ2检验，P＜0.05)，提示放疗后左室舒张功能减退。

　　二、心电图表现

　　主要表现为ST段压低，现将病例介绍如下。

　　例1，患者，男，60岁，放疗后6个月出现心前区不适，超声心动图示有少量心包积液。1年后多次心绞痛发作，心电图示：缺血型ST段下移4 mm，心脏扩大，诊断为冠心病，心衰Ⅱ度，治疗无效死亡。

　　例2，患者，女，70岁，放疗后8个月超声心动图示中等量心包积液，心包穿刺抽出黄色液体，未查见癌细胞，随着心包积液减少，患者症状无改善，心电图ST段压低3 mm提示严重心肌受累，死于心源性休克。

　　例3，女，50岁，在放疗量达20 Gy时出现Ⅰ度房室传导阻滞，经活血化淤治疗后转为正常，继续放疗，肿瘤量达45 Gy时房室传导阻滞重新出现，改为化疗。

　　例4，男，69岁，放疗后1年出现间断性胸痛，心电图示V1导联P波终末电势为-0.04 mms,超声心动图示左房增大，1年半后合并肺部感染，心电图示房颤，情绪激动后心脏骤停，诊断为冠心病猝死。

　　放疗组除上述死亡的3例外，还有1例病窦综合征，2例室上性心动过速，化疗组心脏并发症为1例是T波低平，2例室上性心动过速，其中1例伴早搏。

　　三、放射剂量与心脏并发症

　　有心脏病的7例，放射剂量为65.0±8 Gy，无心脏并发症的13例，为58.0±8 Gy，两组比较，差异具有显著性(t检验，P＜0.01)，表明心脏并发症与放射剂量较大有关。

　　四、照射面积与心脏并发症

　　有心脏并发症的7例，心脏受照面积为12.5±2.0 cm2，13例未发生心脏病者，心脏受照面积为7.2±1.5 cm2，两组比较差异具有显著性(t检验，P＜0.01)；缩野后7例有心脏并发症的心脏受照面积为6.0±2.0 cm2，13例未发生心脏病者心脏受照面积为3.2±2.1 cm2，两组对比(t检验，P＜0.01)差异有显著性，表明心脏并发症的发生与心脏受照面积有关，受照面积越大，心脏并发症越易发生。

　　讨论

　　一、本组资料纵隔放疗诱发放射性心脏病的发生率达35%，在Stewart［1］等所述的范围以内(5%～96%)。

　　二、放射性心脏损害的部位

　　Arsenian报道［2］，放疗可引起心外膜传导性冠状动脉损伤。因该处冠状动脉较表浅，容易受到照射损伤，导致左冠状动脉主干，左前降支近端及右冠状动脉口的纤维化，并且放射线可加速原有冠状动脉粥样硬化的过程，两者均可引起冠脉狭窄或阻塞，表现为心绞痛或急性心肌梗死［2］。本组资料，放疗组因心脏病死亡的病例多与放射性冠脉损害有关，其中2例胆固醇增高，可能是在高胆固醇血症或隐性冠心病基础上放射线加速冠状动脉粥样硬化所致。

　　三、放射性损害的危险因素

　　(1)中青年人群放射性心脏并发症为25.5 %左右［2］，青年人受照射后容易恢复，并可长期生存，但本组观察老年人偏多，也是发生率较高的原因。

　　(2)放射剂量 本组资料提示，并发症者放射剂量大于无并发症者，据报道，放射剂量＜30 Gy时心脏损害较少，＞40 Gy时明显升高，＞60 Gy时高达50%，本组有1例＜40 Gy时出现束枝传导阻滞，可能有隐性心脏病的存在，有人提出放射性心脏损害与放疗前心脏本身的状态有关，放疗前的心电图异常者，放疗中就容易加重心电异常的程度，可能是由于有一定病理改变的心脏会降低对辐射的抵抗性［3］。

　　(3)照射方向与面积 中心型肺癌放疗时，照射方向多以纵隔前面为主，这是放射性损害的危险因素。因为射线在前面较后面接近心脏，应避免大剂量大面积从左前纵隔(相当于心脏部位)照射。

　　(4)随访时间 放射性心脏损害是迟发性的，多发生在照射后1～2年［2］，故放疗后观察时间应至少1年。

　　放疗对心脏有一定的损害，年龄较大者更易出现，故放疗科医师在制定治疗计划时，应权衡利弊，尽量减少心脏的受照射量，减少心脏并发症的发生。