放射性核素显像对伴心脏损害的风湿病的检测意义

　　风湿病中有许多疾病是常累及多脏器、多系统的自身免疫性疾病，这类疾病受累心脏日益受 到重视，但目前对风湿病患者心脏受累情况尚缺乏既可观察形态改变，又可作功能测定的方 法。本文试图用放射性核素心肌显像及心血池扫描的方法来检测风湿病患者心肌受累情况及 心功能改变，来探讨风湿病患者心脏受累情况及其临床应用价值。

　　1　资料及方法

　　1.1　病例选择
　　正常对照20例，男8例，女12例，年龄在30～50岁，平均40岁。临床无各种心脏病史及相应 症状，心电图、动态心脏超声图及动态心电图均示正常。风湿病患者病例选择1994年6月—1997年12月收住我院37例风湿病患者，均为初发病例 ，病例处在活动期，发病前无任何心脏病史。病 例中SLE 20例、PM 6例、PAN 6例、风湿热5例，均符合美国风湿病学会(ARA)诊断标准，其 中15例SLE患者经肾穿病理证实，6例PM和6例PAN经皮肤肌肉活检病理证实。
　　1.2　方法
　　1.2.1　仪器：SPECT配低能平行孔通用型准直器。
　　1.2.2　方法：①心血池扫描：99mTc体内标记红细胞，取改良法左前斜位45°，矩 阵64×64。R波触发门电路，每个心动周期采集16帧，每帧计数3×106。分析指标取LVEF ，PER、PFR，SH和心率(HR)，室壁活动的测定通过电影显示程序，动态显示出心室舒缩状态 及室壁活动。由2名医师独立地观察三个体位的室壁活动并分成4级：1级室壁运动正常；2级 室壁运动减弱；3级室壁运动消失；4级室壁反向活动。②心肌显像：静注99mTc-MIB I后1.5小时行心肌断层显像，从右前斜位45°至左前斜位45° 180°获取信息，经计算机 处理后，重建左室水平长轴、水平短轴及垂直长轴三维断层图像，本文37例风湿病患者均行 静息下心肌显像检查。③潘生丁负荷试验：静注潘生丁0.56 mg/kg后，即刻注射201 TL，10～15分钟负荷早期显像，3～4小时后行再分布显像。如早期显像发现断层图像有放 射性分布稀疏或缺损区，则为静息下心肌断层显像阳性，或潘生丁试验后有放射性稀疏或缺 损，再分布显像时该稀疏或缺损区消失则为潘生丁负荷试验阳性，提示该区心肌缺血。本文 37例风湿病患者有26例做了潘生丁负荷试验。
　　1.3　统计学处理
　　结果以±s表示，采用t检验。

　　2　结　果

　　2.1　风湿病组与正常对照组左室功能改变情况：见表1。

　　表1　风湿病组与正常对照组左室功能改变情况

　　左室功能 正常人 风湿病患者 SLE PM PAN 风湿热
　　HR(次/分) 71.8±11.6 76.4±9.5 90.19±8.76 78.24 ±6.91 72.58±6.23 83.76±7.41
　　LVEF(%) 0.68±0.02 0.53±0.22 0.52±0.11 0.61±0.60 0.47±0.07 0.45±0.09
　　t值 　 3.75 4.5 2.6 7 5.7
　　PER(EDS/L) 3.66±0.51 3.23±0.44 3.08±0.48 3.55±0.08 3.34±0.24 3.42±0.17
　　t值 　 6.1 5.8 3.32 3.08 3.10
　　PFR(EDS/L) 3.34±0.88 2.97±0.41 2.88±0.47 3.13±0.20 3.07±0.21 2.98±0.22
　　t值 　 5.2 4.6 2.63 3.5 3.64
　　SH(度) 53.25±5.26 60.89±12.12 58.92±10.9 70.58±14. 91 59.8±7.67 66.24±9.21
　　t值 　 3.8 3.11 2.59 6.1 3.17

　　2.2　心血池显像所见室壁活动异常改变情况：正常对照组共有3例受检者分别在心尖(2个) ，侧壁(1个)共3个节段发现有室壁活动异常。风湿病组SLE有7例患者分别在心尖(6个)，侧 壁(1个)，间隔(1个)；PM 4例分别在心尖(2个)，侧壁(1个)，基底(1个)；PAN 3例分别在心 尖(1个)，基底(1个)；风湿热4例分别在心尖(3个)，间隔(1个)。因此风湿病组共有18例患 者，共在18个节段见有室壁活动异常。在18例患者中，2例SLE，1例风湿热共3例病人同时出 现有心尖及间隔，心尖及侧壁2个节段室壁活动异常，其余病例室壁活动异常均发生在同一 节段。本文风湿病组室壁活动异常总的阳性率为48.6%(18/37)，明显高于正常对照组15%。
　　2.3　风湿病组与正常对照组心肌断层显像阳性率：正常对照组静息下，心肌断层显像阳性率为15%，潘生丁试验为5%。风湿病组静息下心肌显像阳性率为57.7%；潘生丁试验为32.4 %，与正常对照组相比，U静为7.2，U潘为7.6，均有显著性差异(P＜0. 01)。其中SLE、PM、PAN、风湿热静息下U值分别为3.97、2.45、2.47、3.33；潘生 丁试验U值分别为4、3.14、3.18、3.5。

　　放射性核素在心血池及心肌显像两方面检出心脏功能异常者为30例占81%。
　　2.4　风湿病组及正常对照组在心电图、动态心电图及超声心动图的检查结果：正常对照组 均为正常，风湿病组10例SLE和3例风湿热T波双向，2例SLE和1例PAN呈ST段改变，1例SLE和2 例风湿热，1例PAN呈窦性心动过速，1例SLE和1例风湿热呈窦性心动过缓，14例SLE有心包积 液，3例SLE有瓣膜病变。心动图、超声心动图及动态心电图未能良好显示风湿病患者心室功 能改变及心肌损害改变。

　　3　讨　论

　　3.1　放射性核素心肌显像对发现风湿病患者心肌损害的价值：据报道风湿病患者心肌均有 不同程度的损害［1］，其原因目前认为可能有以下三种：①由于免疫介导的抗原抗 体反应而形成的免疫复合物损伤血管壁所致的血管炎，使血管内壁充血水肿，甚至发生全层 血管炎，血管弹力消失，导致管腔狭窄直至闭合，造成相应部位组织血供受阻，组织缺血缺 氧而产生代谢及功能障碍。②血液处在高凝状态［2］，使血流变缓，造成心肌组织 的血供相对减少，严重者致血栓形成，最终影响细胞代谢。③出现组织自身抗体［3］ 而直接破坏心肌细胞。三种作用最终结果使组织血供障碍，造成心肌的缺血缺氧。而心肌 对缺血缺氧较敏感，其轻微血供改变即可影响细胞代谢 和功能［4］。放射性核素正是通过正常心肌细胞和受损心肌 细胞对放射性物质摄取的不同，可敏感地检测心肌细胞的代谢和功能改变［5］，即 使这些改变是无临床表现的也可检测出。本文心肌显像发现静息下心肌有放射性稀疏改变的 57.7%，潘生丁试验阳性率为32.4%，其阳性率较正常人对照有显著差异，表明放射性核素 心肌显像确能发现风湿病患者心肌的损害。由于国内外尚无用放射性核素作为检测风湿病患 者心肌显像方法的报告，本文放射性核素心肌显像检测风湿病患者心肌损害的病例数尚少， 故其灵敏度及特异性尚需做进一步的临床应用验证。
　　3.2　放射性核素心血池扫描对发现风湿病患者左室功能改变的价值：心血池扫描可反映心 室的运动功能。风湿病患者由于多种因素造成心肌缺血缺氧甚至坏死，反映在心功能上出现 一定程度的影响，本文风湿病患者组静息下LVEF、PER、PFR均低于正常对照组，SH高于正常 对照组，统计学处理均提示两组有极显著差异，反映出风湿病患者左室射血功能，左室收缩 、舒张功能及顺应性在病变初期均已受到明显损害。本组风湿病患者室壁活动异常的阳性率 为48.6%，说明约有半数风湿病患者心肌室壁运动已受到损害，反映出风湿病患者心肌因缺 血缺氧而导致其功能的减退。而室壁活动异常中以心尖阳性率最高，反映出该部心肌功能受 损最显著，其原因尚不清。
　　从本文对风湿病患者进行HCG、Holter及动态心电图的检查结果与同期进行的放射性核素心 脏检测结果对比研究可见，前者在心电改变及对心内外膜解剖结构改变的观察有明显优势， 而后者则既可观察心脏的形态，又可做功能测定，并可早期检测亚临床时心脏受损，以及对 制定如风湿热的药物治疗方案有一定指导意义。这些可弥补HCG、Holter、超声心动图在反 映心功能和心肌受累改变等方面的不足。

　　HCM的进展缓慢，但如病情进展迅速或心室舒张末期血压过高则预后较差。患者除严格、持续合理安排活动量、坚持治疗外，还应注意保持情绪稳定，避免剧烈运动、持重、屏气动作，以减少猝死的发生。此外，对直系亲属进行超声心动图检查可及早发现病情。