窦性心律与室性期前收缩形态双重交替

　　患者男，65岁。因发作性胸痛1周入院。体检:BP17/lOkPa (128/75mmHg )，心率91次/

　　min，律不齐，无杂音，双肺无殊。实验室及超声心动图检查正常。临床诊断:冠心病，心绞痛，心律失常。附图(入院当天同次描记的心电图，附图C为V1导联连续记录)可见:窦性下传心室的QRS波群呈两种形态。一种是附图A和B的Rs,C上行Ra,z,a-s,m.az和下行Ra,s,。为右束支传导阻滞型;另一种是附图A的Ra,s,s,B的Ra,s,C下行R3,7为正常图形。这两种形态的窦性心律在与室性期前收缩间隔出现的片段中(附图A,B及C下行)交替出现。仔细观察发现期前收缩的QRS也呈两种形态，并交替性变化。在V。导联，一种期前收缩(附图A的Rz,s,ao)振幅较低，为0. 9mV，顶端较钝;而另一种(附图A的Ra,s)振幅较高，为1. 1mV，顶端较尖。在Vz导联，期前收缩虽然均为rS型，但也有差异。一种期前收缩(附图B Rz,s)r波高度为0. 3mV，而另一种(附图B Ra,a)r波高度为0. 5mV。在V，导联，一种期前收缩(附图C下行Rz,s,ao)的r波较高，较尖锐;另一种(附图C下行Ra,e)的r波较低钝。这两种形态的早搏和其前面的窦性心律的配对间期均为0. 64s，可除外多源性室性期前收缩。附图A和C下行每一期前收缩的T波上均有一个小突起，显然是窦性P波，其后无QRS波群，提示室性期前收缩逆传到了交接区，使窦性心搏下传受阻。附图B期前收缩的T波高大直立，推测有窦性P波隐埋其中。心电图诊断:窦性心律，室性期前收缩(部分呈二联律)，右束支3相阻滞，窦性搏动与室性期前收缩形态双重交替。

　　讨论

　　从附图C可以看出，患者基本心律的QRS波群为右束支阻滞型，提示患者右束支受损。本图的特点在于当室性期前收缩呈二联律时(附图A,B及C下行)窦性QRS呈现出右束支阻滞型与正常图形的交替性变化。现以附图C下行为例分析窦性QRS出现这种交替性变化的机制。图中R，为右束支阻滞型。期前收缩Rz后的Pz下传受阻，形成了较长Rz-Rs间期，其后的R3变为正常图形，提示患者存在3相阻滞。其实，Rz后的长间歇并非引起R3正常化的唯一原因。R3的正常化还与阿什曼现象有关。阿什曼现象的机制为心肌动作电位时限与前一个心动周期的长短成正比。由此可知，较短Ri-Rz间期必然使Rz的动作电位时限缩短，其不应期也随之缩短。从R,呈右束支传导阻滞型这一点可以得知，R,在右束支的传导速度要比在左束支慢得多。R，在右束支除极结束的时间也比在左束支晚一些。而Rz可以看作是在同一时刻到达了左、右束支。如果将左、右束支分开来看，右束支Rz前的心动周期比左束支Rz前的心动周期实际上短一些。根据动作电位时限与它前面的心动周期正相关的规律、右束支Rz的动作电位时限及不应期缩短的程度也就更大一些。正是P。下传受阻形成的较长Rz-Rs间期和R2前的较短Ri-Rz间期，以及R，在右束支传导缓慢使得右束支R:的动作电位时限及不应期缩短程度更大，这3种因素的共同作用，才使R3到达心室时，右束支脱离了不应期。左右束支传

　　导速度趋于同步，QRS波群表现为正常形态。