16层CT在冠状动脉起源异常

　　冠状动脉开口或起源于不正常的解剖位置称为冠状动脉起源异常；冠状动脉主干及其主要分支近段的部分血管段被心肌覆盖，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉。两者均是临床上少见的先天性畸形或变异，多数病人无临床症状和体征，偶尔可引起心肌缺血、梗死甚或猝死，长期以来未引起足够的重视，常在导管法冠状动脉造影检查时偶然被发现。近年来，随着多层螺旋CT的问世，尤其无创性16层CT冠状动脉成像技术在临床上的应用，已受到医学界的广泛关注。本文回顾性分析行16层CT冠状动脉成像检查的192例病人中6例冠状动脉起源异常及2例壁冠状动脉的CT表现，评价16层CT冠状动脉成像在冠状动脉起源异常及壁冠状动脉诊断中的临床应用价值。

　　材料和方法

　　1．临床资料：冠状动脉起源异常的6例病人中，男性4例，女性2例，年龄39～65岁；CT检查前，临床已诊断心绞痛2例，心前区不适或胸痛原因待查4例，其中4例病人分别在CT检查后1～2周内做导管法冠状动脉造影证实。壁冠状动脉的2例病人中均为男性，年龄42及45岁；临床已诊断可疑冠心病伴心电图异常1例，胸痛1例，其中1例病人在CT检查后一周内做导管法冠状动脉造影证实。

　　2．数据采集：使用美国GE Light Speed 16层螺旋CT扫描机。患者采用仰卧位脚先进扫描体位，Z轴扫描范围自气管隆突平面至心脏隔面下约2cm；扫描前心率﹥70次/秒者，静脉注入美托骆尔2～5毫克降低心率, 并严格训练患者自主屏气后1次屏气扫描，采用应用回顾性心电门控及自动跟踪技术，单或双扇区重建算法。8例常规作平扫及增强扫描，扫描层厚1.25mm，扫描间隔1.25mm，扫描时间0.5秒，扫描视野20～30cm，扫描条件：电压120～140KV，电流240～300mA。增强扫描时，首先用小剂量（15毫升）造影剂与增强扫描相同的流率注入，测试升主动脉峰值密度，升主动密度从注射开始至到达峰值密度时间为延迟时间，观察时间密度曲线，一般为18～25秒，按照测得的CT扫描延迟时间开始扫描；用高压注射器从手背或肘前静脉注射非离子型造影剂（370毫克碘/毫升）120毫升，流率 3.5～4毫升/秒。同时心电图（electrocardiogram,ECG）图形以数据形式记录。

　　3．CT图像重建方法：将获得的8例患者CT血管成像原始数据及ECG图数据传入ADW4.1工作站，在回顾性心电门控下重建图像，重建时相选择心动周期（R～R间期）的75%、70%、50%；三维重建方法有多平面重建（MPR）、曲面重建（MCPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）等，并结合高级血管分析软件及原始图像进行分析和测量、评价。

　　结果

　　一．本组6例冠状动脉起源异常患者的冠状动脉及其主要分支的CT图像均满足影像学评价，冠状动脉起源异常发生率占3.12%。

　　1．右冠状动脉起源于左冠状窦4例，发生率占2.08%。

　　MPR重建图像（图1）、MIP重建图像（图2）及导管法冠状动脉造影（图3）显示右冠状动脉起源于左冠状窦，在右室园锥部和升主动脉之间走行，然后进入右房室沟。

　　2．右冠状动脉起源于右冠状窦上方升主动脉前壁1例，发生率各占0.52%。

　　VR重建图像（图4）显示右冠状动脉起源于右冠状窦上方升主动脉前壁，在右室园锥部上方绕过升主动脉根部向右侧走行，然后进入右房室沟。

　　3．左冠状动脉回旋支的钝缘支起源于右冠状动脉后降支1例，发生率占0.52%。

　　MPR重建图像（图5）VR重建图像（图6）显示左冠状动脉回旋支的钝缘支起源于右冠状动脉后降支。

　　二．本组2例壁冠状动脉患者的冠状动脉及其主要分支的CT图像均满足影像学评价，壁冠状动脉发生率占1.04%。

　　本组2例患者均为单支的左前降支壁冠状动脉，位于左前降支近、中段的交界处，在MPR图像上测量的壁冠状动脉长度为14 mm和26 mm。CT表现为：该段冠状动脉相对僵直细小，穿行于心肌层内，管腔内无动脉粥样硬化病灶；覆盖在冠状动脉的心肌层厚度不一，长度不等；冠状动脉与心肌层分界不清，两者之间无脂肪间隙（图7、8）。

　　讨论

　　冠状动脉起源异常及壁冠状动脉均是临床上少见的先天性畸形或变异。根据国内文献报道，冠状动脉起源异常发生率占1.12%，以右冠状动脉起源于左冠状窦最常见，占0.48%，右冠状动脉开口过高占0.3%[1]，单支冠状动脉占0.024%[2]；壁冠状动脉发生率文献报道不一，多见于左前降支近、中段的交界处[3]。

　　一．16层CT诊断冠状动脉起源异常的临床意义

　　冠状动脉起源异常包括冠状动脉起源于肺动脉和冠状动脉开口移位、单支冠状动脉。冠状动脉起源于肺动脉，是由于在胚胎的动脉干时期，主-肺动脉间隔发育时位置发生偏差所致；本畸形的病理生理改变及病程发展视左、右冠脉之间有无侧支建立而定，无侧支循环的患者，出生后即引起异位血管分布区域心肌严重缺血性改变，直至心衰死亡；有良好侧支循环的患者，病程的进展视肺动脉压的高低而异，但或迟或早终就产生心肌严重缺血表现，仅少部分患者能活至成年[2]。冠状动脉开口移位系指冠状动脉开口脱离正常解剖位置，移位于其它主动脉窦或升主动脉管状部位，包括冠状动脉在主动脉的横断面中移位和在纵轴上的移位。冠状动脉在主动脉的横断面中移位主要有以下6种类型：1．左、右冠状动脉均起自左冠状窦，本组诊断4例。2．左、右冠状动脉均起自右冠状窦。3．左冠状动脉前降支起自右冠状动脉，此型常见于法氏四联症。4．左冠状动脉回旋支的钝缘支起自右冠状动脉或右冠状窦，本组诊断1例。5．左冠状动脉前降支和回旋支分别起自左冠状窦。6．右冠状动脉起自后主动脉窦，此型常见于D型大动脉转位。冠状动脉在主动脉纵轴上的移位主要有冠状动脉高位开口（冠状动脉起源位置上移超越窦上嵴平面，开口于主动脉壁。），本组诊断1例。单支冠状动脉是指左、右冠状动脉起自同一冠状动脉总干，临床上罕见。

　　左冠状动脉前降支起自右冠状动脉、左冠状动脉回旋支的钝缘支起自右冠状动脉或右冠状窦、左冠状动脉前降支和回旋支分别起自左冠状窦、右冠状动脉起自后主动脉窦和冠状动脉高位开口等类型的冠状动脉起源异常，由于冠状动脉起自主动脉，冠状动脉血压正常，一般对心肌的供血无明显影响，绝大多数患者无临床症状和体征。本组有2例患者，其中1例患者的左冠状动脉回旋支的钝缘支起自右冠状动脉，并经导管法冠状动脉造影证实；1例患者的冠状动脉高位开口；2例患者经临床其它检查证实无心肌缺血体征或心肌缺血体征与冠状动脉起源异常无关。左、右冠状动脉均自左冠状窦和左、右冠状动脉均自右冠状窦、单支冠状动脉、冠状动脉起源于肺动脉等类型的冠状动脉起源异常，可影响心肌供血，可以导致心绞痛、心肌梗塞、晕厥、心律失常、心力衰竭或猝死。左、右冠状动脉均起自左冠状窦，该畸形常见，是本组中最多的一种畸形，与文献报道一致，但发生率为2.08%，高于文献报道[1]，可能与检查的人群为非普查的人群有关；右冠状动脉自左冠状窦发出后，经右室园锥部和升主动脉之间走行，可受两者的挤压而狭窄或闭塞并引起心肌缺血[3]。本组4例中，2例患者有心绞痛的病史。左冠状动脉起自右冠状窦，穿过右室园锥部和升主动脉之间后分出前降支和回旋支，该畸形与某些不明原因死亡有关，可能与穿行于右室园锥部和升主动脉之间的左冠状动脉主干受压而引起急性狭窄或闭塞有关。部分类型的单支冠状动脉与心肌缺血有关，患者可能有潜在的危险，这往往发生在单支冠状动脉行走于主、肺动脉之间的亚型病例中[2]。冠状动脉起源于肺动脉，被认为是严重的冠状动脉畸形，其中左冠状动脉起源于肺动脉占多数，左冠状动脉前降支、回旋支或右冠状动脉起源于肺动脉占少数，左、右冠状动脉均起源于肺动脉罕见，该畸形患者或迟或早终就产生心肌严重缺血表现，仅少部分患者能活至成年[2]。

　　二．16层CT诊断壁冠状动脉的临床意义

　　冠状动脉主干及其主要分支近段多行走于心外膜下脂肪组织内，有时冠状动脉主干及其主要分支近段的部分血管段被心肌覆盖，这部分覆盖的心肌称为心肌桥，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉。壁冠状动脉多见于左前降支，以左前降支近、中段的交界处多见；壁冠状动脉的长度不等，心肌桥的厚度不等；在显微镜下观察，心肌桥有时与壁冠状动脉外膜的关系紧密，心肌纤维可伸入血管外膜内或其周围的纤维组织内[3]。本组2例患者均为单支的左前降支壁冠状动脉，位于左前降支近、中段的交界处，在MPR图像上测量的壁冠状动脉长度为14 mm和26 mm，与文献报道一致；冠状动脉的CT表现为：该段血管相对僵直细小，覆盖在冠状动脉的心肌层厚度不一，长度不等；冠状动脉与心肌层分界不清，两者之间无脂肪间隙。

　　Ferreira等[4]报道，多数心肌桥从冠状动脉表面越过，呈锐角或直角方向走向心尖，在心室收缩期不会紧缩冠状动脉；少数心肌桥横行、斜行或螺旋式地围绕冠状动脉和止于深部心肌，在心室收缩期能够扭转血管使其狭窄并导致心肌缺血，而心室舒张期可以缓解。心肌桥可导致心绞痛、心肌梗塞甚或猝死，本组2例中，1例患者有心绞痛的病史，并经导管法冠状动脉造影证实。对于有上述潜在的危险的患者，可考虑实施治疗，治疗的方法有局部心肌桥松解术、冠状动脉搭桥术和冠状动脉内支架置入术等，治疗方法的选择主要依据是心肌桥的厚度及壁冠状动脉的长度；无创性16层CT能清晰显示心肌桥的厚度、壁冠状动脉的长度以及心肌桥与壁冠状动脉的关系。因此，16层CT对壁冠状动脉的诊断及治疗方法的选择有重要的临床应用价值，是目前最好的一线影像学检查方法，弥补了导管法冠状动脉造影的不足。。

　　三．影像学评价

　　冠状动脉起源异常及壁冠状动脉的临床诊断以往主要依赖于导管法冠状动脉造影，但它属于有创性检查方法，可能导致不同程度的并发症，甚至死亡（死亡率约为0.15%）。对于异常起源于升主动脉的冠状动脉而言，若能将导管插入该血管并进行造影检查，导管法冠状动脉造影对其诊断具有优良价值；但冠状动脉起源异常可给导管法冠状动脉造影的操作带来困难，而且在少数病例，由于导管未能插入异常起源的冠状动脉而可能被误诊为该支冠状动脉缺如；另外，导管法冠状动脉造影对异常起源的冠状动脉与心脏各房室结构关系的显示不够理想。对于壁冠状动脉而言，导管法冠状动脉造影以电影方式显示时，能动态观察壁冠状动脉管腔在心动周期内的变化，在心室收缩期，壁冠状动脉管腔变细甚至完全闭塞，在心室舒张期，壁冠状动脉管腔可恢复原状，有助于定量评价壁冠状动脉在心室收缩期的狭窄程度；但导管法冠状动脉造影对心肌桥的形态学评价以及心肌桥与壁冠状动脉关系的显示不够理想，同时不能显示壁冠状动脉的直接征象。

　　16层CT作为无创性影像学诊断方法在冠状动脉起源异常及壁冠状动脉诊断中的优势显而易见。通过对6例起源异常的冠状动脉以及2例壁冠状动脉16层CT表现的分析可见，在MPR重建图像上，可多角度地展开起源异常的冠状动脉，有利于评价走行迂曲的血管，与MIP重建图像相结合，对起源异常的冠状动脉管腔评价有优良价值；可多角度地显示心肌桥与壁冠状动脉关系，有助于心肌桥厚度、壁冠状动脉长度的观察和定量评价，与心脏原始横断面CT图像相结合，能清晰显示壁冠状动脉的直接征象。心脏VR重建图像对起源异常的冠状动脉和壁冠状动脉整体观察较好，能直观显示该血管与主动脉的连接关系以及在心脏表面的走行情况[5～6]。但16层CT不能对冠状动脉血流进行定量分析；另外，16层CT冠状动脉成像的时间分辨率目前仍偏低，在心室收缩期获取的冠状动脉图像部分不能满足影像学评价，它对壁冠状动脉在心室收缩期的狭窄程度评价有限度。