非ST段抬高心肌梗死216例临床回顾性分析

　　2000年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)与美国心脏病学院(The American College of Cardiology，ACC)继美国心脏病学院与美国心脏病学会(American Heart Association，AHA)后，提出急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的概念，引进心肌肌钙蛋白对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)重新定义[1-2]。2000年ESC/ACC对ACS概念的提出是一个重要的里程碑，影响AMI的诊断、治疗与预后。ACS包括不稳定型心绞痛(UA)，非ST段抬高心肌梗死(Non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)。冠状动脉不稳定斑块破裂伴血栓形成是引起ACS最重要的原因。临床结果取决于斑块破裂及血栓形成的程度和速度。AMI是冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成引起血管阻塞，引起急性不可逆性心肌损害，AMI(STEMI/NSTEMI)是内科急症。

　　由于NSTEMI的诊断标准最近几年才提出来：NSTEMI白色血栓形成及冠脉不完全性阻塞；多见于老年人，表现为不典型的胸痛及心电图，容易漏诊；实际预后并不很理想。对NSTEMI系统深入的研究资料尚少，故对我院住院的216例NSTEMI病例进行回顾性分析，其目的在于：(1)加强对NSTEMI深入认识与了解，减少本病的漏诊，指导今后NSTEMI的及时正确的诊断；(2)指导正确的治疗与减少NSTEMI的死亡率和致残率，改善预后。

　　对象和方法

　　一、研究对象

　　对2000年1月～2007年12月在中山大学附属第二医院心内科住院的786例AMI连续病例进行回顾性研究。观察时间在AMI发生30 d内。

　　二、研究方法

　　1. 分组：把786例AMI分为NSTEMI组(216例)及STEMI组(570例)。

　　2. 复习与收集资料：(1)一般资料：NSTEMI及STEMI组均记录以下项目：患者姓名、年龄、性别，过去史包括心绞痛、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠脉旁路移植术(CABG)史、原发性高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟史等，入院诊断，漏诊的疾病名称及住院的科别，主要的合并症(包括恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等)，患者存活/死亡，死亡的主要原因。(2)症状与体征：症状包括胸痛、气促或晕厥等；体征包括进院时血压、呼吸、心率的首测值、心脏杂音、左心衰竭、右心衰竭及心源性休克及栓塞的体征。(3)实验室及辅助检查：心肌损伤标志物，肌钙蛋白T(CTnT)及肌钙蛋白I(CTnI)的数值(记录首次及第2次检查的具体时间)及CK-MB测定结果。血生化。器械检查，记录18导联心电图、24小时心电图(Holter)及心电监测、胸片、超声心动图(UCG)、冠状动脉造影(CAG)与左心室造影(LVG)的检查结果。(4)治疗：①再灌注治疗：STEMI患者记录静脉溶栓治疗人数，成功与不成功人数。分别记录NSTEMI与STEMI患者行PCI的人数，植入支架的种类与数量，PCI时间与结果。②药物治疗：分别记录常规应用药物，包括抗缺血治疗、抗血小板聚集、抗凝药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、调脂药物及抗心律失常药。③非药物治疗：CABG、主动脉内球囊反搏术、临时或永久人工起搏器等。

　　三、统计学处理

　　计数资料以率表示，使用χ2检验，Fisher精确检验。计量资料以均数±标准差表示，使用t检验。多变量分析使用Logistic回归分析，找出影响30 d NSTEMI死亡的重要参数，因变量(Y)＝死亡。自变量：X1＝年龄≥70岁；X2＝≥3个危险因素；X3＝V1～V6导联ST段压低≥2 mm；X4＝急性左心衰竭；X5＝心源性休克；X6＝恶性心律失常；X7＝sCr178 μmoI/L；X8＝OMI史。使用Excel作资料库，应用SPSS 13.0软件包行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　结　　果

　　1. 年龄和性别：216例NSTEMI患者平均年龄(69±11)岁(36～95岁)，年龄≥65岁153例(70.8%)，其中男132例(61.1%)，女84例(38.9%)，男∶女＝1∶0.64，男性平均年龄(70±12)岁(36～95岁)，女性平均年龄(69±11)岁(40～86岁)。

　　570例STEMI平均年龄(60±14)岁(29～90岁)，年龄≥65岁295例(51.8%)，其中男393例(68.9%)，女177例(31.1%)，男∶女＝1∶0.45，男性平均年龄(57±10)岁(29～90岁)，女性平均年龄(61±11)岁(45～83岁)。

　　2. 冠心病的危险因素：4个传统危险因素包括2型糖尿病、原发性高血压、脂质代谢紊乱及吸烟史。216例NSTEMI患者中无危险因素15例(6.9%)，58例(26.9%)仅有1个危险因素，143例(66.2%)有多于1个危险因素，其中2个危险因素90例(41.7%)，3个危险因素45例(20.8%)，4个危险因素8例(3.7%)，见表1。

　　570例STEMI患者中无危险因素45例(7.9%)，188例(33.0%)仅有1个危险因素，337例(59.1%)有多于1个危险因素，其中2个危险因素199例(34.9%)，3个危险因素102例(17.9%)，4个危险因素36例(6.3%)，见表1。

　　3. 既往史：48例(22.2%)NSTEMI患者有陈旧性心肌梗死(OMI)，22例(10.2%)有稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，9例(4.2%)曾行PCI术，无病例行CABG术。

　　69例(12.1%)STEMI患者有OMI，89例(15.6%)有稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，50例(8.8%)曾行PCI术，8例(1.4%)曾行CABG术。

　　4. 漏诊：216例NSTEMI漏诊共30例(13.9%)，其中9例仅诊断慢性阻塞性肺疾病急性发作，4例仅诊断为糖尿病(包括1例伴低血糖症)，6例仅诊断为脑卒中，1例因胸痛诊断为带状疱疹，8例因腹部不适诊断为胃肠道功能紊乱，均收入其他科。手术后(疝术后1例，肾结石术后1例)腹部不适误为手术后腹痛2例。

　　570例STEMI漏诊共25例(4.4%)，其中10例诊断为胃肠道疾病，5例诊断为脑卒中，5例诊断为主动脉夹层，3例诊断支气管哮喘，2例诊断为心脏神经症。

　　5. AMI的诊断：(1)胸痛：216例NSTEMI 中194例(89.8%)有胸痛，22例(10.2%)无胸痛。570例STEMI中547例(96.0%)有胸痛，23例(4.0%)无胸痛。(2)心电图(ECG)的改变：216例NSTEMI中209例(96.8%)有ST-T段改变，其中205例(94.9%)ECG示ST段下移，4例(1.9%)示aVR导联ST段上抬，其他导联ST段明显下移，209例(96.8%)ECG均示T波倒置，7例(3.2%)示正常ECG。570例STEMI均示典型ST段抬高、病理Q波。(3)血清心肌生化标志物：①CK-MB：216例NSTEMI中149例(69.0%)CK-MB水平≥2倍增高，67例(31.0%)CK-MB增高<2倍。570例STEMI患者CK-MB水平均≥2倍增高。②CTnI：205例NSTEMI及532例STEMI行CTnI检查，均为阳性。③CTnT：184例NSTEMI及486例STEMI患者行CTnT检查，全部患者CTnT均增高，26例NSTEMI (14.1%)CTnT≥3.0 ng/ml，362例STEMI (74.5%)CTnT≥3.0 ng/ml。

　　6. 胸部X线检查：216例NSTEMI 中，肺水肿11例(5.1%)，左心室增大164例(75.9%)。570例STEMI中肺水肿54例(9.5%)，左心室增大445例(78.1%)。

　　7. UCG检查：216例NSTEMI中，82例(38.0%)LVEF≤55%(25%～55%)，134例(62.0%)LVEF>55%(56%～78%)，136例30 d复查，未发现室壁瘤形成病例。570例STEMI中257例(45.1%)LVEF≤55%(22%～55%)，313例(54.9%)LVEF>55%(56%～75%)，299例30 d复查，56例室壁瘤形成。

　　8. CAG及LVG检查：216例NSTEMI患者中，160例行CAG检查。153例(95.6%)有单支或多支病变，多支病变患者(105例)显著多于单支病变患者(48例)(68.6% vs.31.4%，P<0.01)。冠脉100%闭塞43例(26.9%)，其中30例患者单支血管闭塞，13例患者两支血管闭塞。LVG结果：(1)LVEF：90例(56.2%)正常(LVEF>55%)，70例(43.8%)减低(LVEF≤55%)。(2)室壁瘤：32例有OMI史有室壁瘤。

　　注：*Fischer精确检验；NSTEMI组和STEMI组接受CTnT、左心室造影/冠脉造影/冠脉介入治疗、30 d后超声检查室壁瘤的例数分别为184例和486例、160例和513例、136例和299例

　　570例NSTEMI患者中，513例行CAG检查。502例(97.9%)有单支或多支病变，多支病变患者(329例)显著多于单支病变患者(173例)(64.1% vs.33.7%，P＜0.01)。CAG发现病变冠脉100%闭塞367例(71.5%)，其中313例患者单支血管闭塞，54例患者两支血管闭塞。LVG结果：(1)LVEF∶170例(33.1%)正常(LVEF>55%)，343例(66.9%)减低(LVEF≤55%)。(2)室壁瘤：92例有室壁瘤。见表1。

　　9. 合并症：216例NSTEMI患者急性左心衰竭54例(25.0%)，心源性休克17例(7.9%)，恶性心律失常30例(13.9%)，死亡38例(17.6%)，30 d内再发性心肌梗死0例。

　　570例STEMI患者急性左心衰竭186例(32.6%)，心源性休克41例(7.2%)，恶性室性心律失常68例(11.9%)，死亡74例(13.0%)，30 d内再发性心肌梗死25例。

　　10. 治疗：(1)药物治疗：除溶栓治疗外，两组的药物治疗包括低分子肝素、抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗心律失常药物均无明显差异。(2)介入治疗：160例行CAG检查的NSTEMI患者中，82例行PCI治疗，未有患者行早期PCI(48 h内)，共置支架109枚，其中金属裸支架38枚，药物支架71枚。3例患者因心源性休克行主动脉内球囊反搏术，2例患者使用临时人工心脏起搏器。513例行CAG检查的STEMI患者中，396例行PCI治疗，56例患者行急诊PCI，共置支架589枚。置入金属裸支架118枚，药物支架471枚。39例患者因心源性休克行主动脉内球囊反搏术，26例患者使用临时人工心脏起搏器，12例安置永久人工心脏起搏器。(3)CABG：18例NSTEMI患者行CABG术，1例患者术后死于心力衰竭。91例STEMI患者行CABG术，3例患者术后死于心力衰竭。

　　11. NSTEMI与STEMI组的临床特点的比较：(1)STEMI患者数明显多于NSTEMI患者(P<0.01)，比率是2.6∶1。(2)老年患者(≥65岁)、无胸痛、原发性高血压、2型糖尿病、脂质代谢紊乱、左主干冠脉病变患者、漏诊在NSTEMI组显著高于STEMI组(P<0.05，P<0.01)。(3)CTnT≥3.0 ng/ml、接受CAG检查、行PCI及CABG治疗、LVEF≤55%、室壁瘤(30 d)患者在STEMI组显著高于NSTEMI组(P<0.05，P<0.01)。(4)吸烟、冠脉无明显病变、单支至三支病变、急性左心衰竭、心源性休克、室速/室颤、Ⅱ～Ⅲ度AVB及死亡两组间无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

　　12.预后：住院30 d内死亡的NSTEMI患者共18例，其中12例≥65岁，STEMI患者死亡共74例，其中48例≥65岁。

　　13.多元逐步回归分析 (Multivariate Logistic Regression Analysis)：多元逐步回归分析显示恶性心律失常(OR＝12.9058，95% CI：0.8430～0.9691，P＝0.007)及年龄≥70岁(OR＝0.9131，95% CI：0.8430～0.9891，P＝0.0258)分别是影响死亡的重要因素。

　　讨　　论

　　自2000年至2007年，我院共有786例AMI患者入院，NSTEMI患者数少于STEMI患者，与其他研究相似。在美国健康保险公司的一项调查中，在31 339例入院AMI患者中，19 278例(61.4%)为STEMI，9 204例(29.6%)为NSTEMI[3]。CADILLAC试验的1 964例患者，AMI为1 725例(87.5%)，NSTEMI为239例(12.2%)[4]。

　　与STEMI组比较，NSTEMI组老年患者较多，更多的患者伴有高血压、2型糖尿病、脂质代谢紊乱及左主干病变，单支、两支及三支病变与STEMI组比较无差异，然而，更多的有血管病变的患者拒绝或不宜行CAG检查、PCI或CABG治疗，因此，这些患者没有得到指南中建议的规范治疗，可能是该组患者预后不良的原因之一。急性左心衰竭、心源性休克、恶性心律失常和30 d的死亡率两组间没明显差异，提示NSTEMI患者预后不良。许多研究发现，NSTEMI患者30 d的死亡率并不低，30 d到1年的死亡率甚至高于STEMI[5-6]。Terkelsen等[7]报道，UA/NSTEMI 30 d的死亡或再梗死率为15%。本研究结果与其他研究相似。

　　在本研究中，≥65岁NSTEMI患者明显增多，多元回归分析显示恶性心律失常及年龄≥70岁是影响死亡的两个重要原因。老年NSTEMI患者可能带来以下问题：(1)容易漏诊：老年患者无胸痛者多，本研究也证实这一点。容易漏诊，延误治疗。(2)复杂的疾病背景：冠心病往往不是单一疾病，常伴随其他疾病。在本研究中，老年患者常有糖尿病及其并发症、高血压、潜在的心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性发作、脑血管意外(脑出血或脑梗死)及肾功能不全等。(3)多支血管病变：多项研究显示，在≥70岁患者，两支病变、三支病变及左主干病变较多发。(4)死亡率：由于以上的原因，年龄≥65岁组的死亡人数较多，尤其≥70岁的患者。老年患者是高危的人群。

　　本研究中有30例NSTEMI漏诊，较STEMI高，其原因为：(1)患者无胸痛；(2)过分重视其他伴发疾病；(3)非典型的心电图改变；(4)严重并发症掩盖；(5)发生在术后。