风心病二尖瓣狭窄伴发左房粘液瘤的超声诊断

　　风心病二尖瓣狭窄伴发的左房粘液瘤有它的独特之处：正常心脏中，由于粘液瘤的病理特性，粘液瘤的柔顺性很大，舒张期瘤体受快速血流的冲击，常以蒂为固着点，沿血流方向伸展变长；收缩期左房血流缓慢，粘液瘤恢复原貌。二尖瓣狭窄伴发粘液瘤时，舒张期左房压不能迅速下降，血流对粘液瘤的冲击减弱，故粘液瘤在左房内位移减少，形态变化不显著。从而使得粘液瘤的形态较规整，边界也较清晰。

　　本组4例，只有1例可以清晰的显示粘液瘤的蒂，我们认为这也与左房压有关。由于左房压差变化小，粘液瘤位移小，所以不易发现肿瘤的蒂。也正是由于上述原因才使瘤蒂生成的比较短。此外，左房高压使左房容积增大，如不仔细检查或因切面的关系，不易发现瘤蒂，此时采取变换体位如坐位、膝胸卧位对比或左右侧卧位对比，可见肿瘤由于重力作用位置发生改变。变换体位、多个切面观察可增加瘤蒂的显示率并协助诊断。

　　虽然风心病二尖瓣狭窄伴发的左房粘液瘤的位移减小，但肿瘤形态规整，边界清晰，内部回声尚均，这些均与左房血栓有明显不同。左房血栓多发生于左心耳及肺静脉入口附近，多为逐渐形成，故形态不规整。由于血栓机化程度不一，其边界多不规则，回声也不均匀，大部分血栓多固定于血流缓慢处，仔细对比观察，两者可鉴别。

　　风心病合并左房粘液瘤时主要应与左房游离血栓鉴别，我们未曾遇到类似患者，但游离血栓除了固定血栓的回声特点外，其在心动周期或变换体位后，游离血栓的活动幅度应该较大，于坐位舒张期时应能达到二尖瓣口处。

　　关于粘液瘤的生长速度，文献记载较少。本文例1，9个月前b超照片未见左房占位，此次检查时已达6．7cm×5．7cm，说明粘液瘤生长速度较快。

　　左房粘液瘤临床较多见，而在风湿性心脏病二尖瓣狭窄的基础上伴发左房粘液瘤则较少见，我院超声诊断4例，一般情况见表1。

　　1　典型病例

　　例1，女，57岁，风心病30年，房颤史20余年，曾多次因心衰、两次因脑梗塞住院，末次住院距今9个月，曾做超声心动图检查，未提示左房占位。此次超声所见：二尖瓣增厚粘连、开放受限，开放面积1．6cm×1．6cm，左房明显增大，其内可见6．7cm×5．7cm实性占位，其形态规整，边界回声略强，中心回声稍减低，随心动周期有轻微活动，但形态无变化(图1)。采取坐位与膝胸卧位对比观察，坐位时，左房实性回声团略向瓣口移动；膝胸卧位时，实性回声团向心底部移动。该患者后经北京阜外医院手术证实为风心病二尖瓣狭窄合并左房粘液瘤。

　　图1　左房内6．7cm×5.7cm实性占位，形态规整，边界回声略强，中心部回声稍减低。

　　例3，女，46岁，风心病、房颤史20年，b超示左房及右房室明显增大，左室相对缩小，二尖瓣增厚粘连，开放面积0．82cm×0．82cm，左房内径6．0cm，其内见5．4cm×3．3cm实性占位，其边界清，形态尚规整，内部回声欠均匀。肿物随心动周期有轻微活动，形态无变化，令患者变换体位及多个切面观察，可见位于房间隔的蒂(图2)。

　　图2　左房内5．4cm×3．3cm实性占位，边界清晰，

　　形态规整，回声均匀，可见位于房间隔的蒂。

　　2　讨论

　　左房粘液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，高分辨率超声仪的应用，使该病的诊断更为简捷准确。左房粘液瘤主要应与左房血栓相鉴别。单纯性左房粘液瘤与血栓容易鉴别，而在风心病二尖瓣狭窄的基础上伴发左房粘液瘤，则使二者鉴别较困难。

　　本组4例，均为女性慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并房颤患者，有发生血栓的血流动力学基础，所以在超声诊断时，我们首先考虑到左房血栓，后经仔细的分析左房占位的形态、边界、内部回声以及占位的柔顺性、活动度，最后诊断为左房粘液瘤。

　　风心病二尖瓣狭窄伴发的左房粘液瘤有它的独特之处：正常心脏中，由于粘液瘤的病理特性，粘液瘤的柔顺性很大，舒张期瘤体受快速血流的冲击，常以蒂为固着点，沿血流方向伸展变长；收缩期左房血流缓慢，粘液瘤恢复原貌。二尖瓣狭窄伴发粘液瘤时，舒张期左房压不能迅速下降，血流对粘液瘤的冲击减弱，故粘液瘤在左房内位移减少，形态变化不显著。从而使得粘液瘤的形态较规整，边界也较清晰。

　　本组4例，只有1例可以清晰的显示粘液瘤的蒂，我们认为这也与左房压有关。由于左房压差变化小，粘液瘤位移小，所以不易发现肿瘤的蒂。也正是由于上述原因才使瘤蒂生成的比较短。此外，左房高压使左房容积增大，如不仔细检查或因切面的关系，不易发现瘤蒂，此时采取变换体位如坐位、膝胸卧位对比或左右侧卧位对比，可见肿瘤由于重力作用位置发生改变。变换体位、多个切面观察可增加瘤蒂的显示率并协助诊断。

　　虽然风心病二尖瓣狭窄伴发的左房粘液瘤的位移减小，但肿瘤形态规整，边界清晰，内部回声尚均，这些均与左房血栓有明显不 同。左房血栓多发生于左心耳及肺静脉入口附近，多为逐渐形成，故形态不规整。由于血栓机化程度不一，其边界多不规则，回声也不均匀，大部分血栓多固定于血流缓慢处，仔细对比观察，两者可鉴别。