放射性血性心包积液误诊3例分析

　　对放射性血性心包积液误诊3 例分析如下。

　　1　病历摘要

　　例1: 男,60 岁。1990－08 诊断为食管中下段鳞癌7 cm, 接受60Co 外照射,DT 66 GY/33F/45D。1992－09 复查, 胸透及ECG 提示心包积液。当时除偶有左胸痛外, 别无不适。1995－09 复查, 胸片及超声心动图示大量心包积液, 右肺叶间裂积液。随后在当地医院内科住院, 经2 次抽心包积液, 均见血性积液。心包液常规及生化检查示渗出液; 细胞学示: 血性心包积液, 偶见淋巴细胞, 间皮细胞。因胸片有陈旧性肺结核, 临床诊断结核性心包积液, 抗痨治疗0.5 a 无效。1999－08 因胸闷、气喘复诊, 查体及胸片、超声心动图后, 诊断心包大量积液。行心包开窗引流+ 心包活检术, 术后病理示: 心包增生纤维组织, 其中见有少量慢性炎症细胞浸润, 纤维组织呈玻璃样变。术后症状改善, 可从事轻体力劳动。

　　例2: 男,42 岁。1996－09 诊断食管中段癌5 cm, 接受60Co 照射,DT 70/35F/52D。1997－12 因胸闷、活动后气喘求诊外院呼吸科。查体及胸片后诊断心包积液伴右胸腔少量包裹性积液,左胸腔中等量积液。5 次抽胸水,2 次抽心包积液, 均为淡黄色,微浊, 积液常规为渗出液; 反复细胞学检查未查到TB 或Ca 细胞; 细菌培养, 无致病菌。之后数次抽胸腔积液, 心包积液均为血性, 临床诊断食管癌放疗后心包、胸腔转移, 给予胸腔、心包闭式引流及卡铂化疗, 胸水, 心包积液较前减少后出院。1998－02 又因症状反复就诊。B 超及胸片结果同前。内科治疗无效后,转胸外科治疗。经胸腔镜心包开窗术+ 活检, 病理示: 心包纤维脂肪组织, 未见肿瘤。再行胸腔闭式引流及心包抽液对症处理,症状缓解后出院。1998－12 因胸闷、气喘加剧, 伴腹胀、双下肢水肿求诊本院心内科, 经查体, 超声心动图, 胸片, 腹部B 超等辅助检查后诊断: (1) 肺部感染; (2) 心衰伴肝肾损害。住院后经抗感染, 强心, 利尿等处理, 肺部感染缓解, 而心衰伴肝肾损害未改善,1999 203 死亡。

　　例3: 男,54 岁。1994 年前诊断食管癌, 外院放疗。1999 年前因食管癌复发再次放疗。2002－12 因腹胀, 活动后气喘, 伴夜间阵发性呼吸困难, 双下肢水肿收住本院心内科。经查体及胸片、超声心动图、心电图、腹部B 超后诊断: 心包大量积液伴双胸腔中量积液, 腹腔少量积液。胸腔积液: 外观淡黄色, 微浊, 有纤维凝块; 心包积液: 外观血性, 有凝块; 二者常规均示渗出液, 经细菌鉴定、涂片、细胞学等辅助检查, 未见结核、致病菌、肿瘤等。临床诊断: 肺部感染; 心包、胸腔积液(癌转移可能)。经抗炎, 利尿, 心包、胸腔抽液处理, 症状缓解出院。2003－03 因心包大量积液伴胸、腹腔少量积液收住胸外科复查, 重复以上检查, 结果类同, 因心包积液血性, 虽多次细胞学检查未见癌细胞, 临床仍考虑癌转移可能, 转肿瘤内科, 原计划化疗, 后因患者放弃治疗出院。随访至今存活, 生活可自理。

　　2　讨论

　　放射治疗是食管癌治疗的主要手段之一, 随着生存期的延长, 放疗所致心脏损伤的发病率也日渐增多。心包的放射损伤在放射性心脏病中最常见, 主要表现为渗出性。心包积液可以是浆液性的或浆液血性或血性, 多有蛋白含量及淋巴细胞计数升高。

　　血性放射性心包炎的诊断, 主要与结核性心包炎、癌性心包炎、等鉴别。对不明原因血性心包积液, 除做好必要的相关检查, 详细采集病史至关重要。本文报告的放射性血性心包积液误诊3 例, 共性均为食管癌放疗后, 因胸闷或气喘发现心包积液及胸腔积液甚至腹腔积液求诊呼吸科、心内科、胸外科、肿瘤内科等, 病史长, 症状反复。由于接诊医生专业的局限, 缺乏对放射性心包积液的认识, 在诊断证据不足情况下, 仍按常见血性积液习惯思维处理, 造成误诊误治。复习国内报道的食管癌放疗后心包积液共33 例, 外观均为淡黄色, 而本文所见为血性。本文的例1、2 均经心包活检术后病理证实, 例3 虽无病理诊断支持, 但患者未接受其他治疗, 已存活3 a 余, 生活自理, 这在患其他疾病导致血性心包积液, 是不可能的。因此, 我们认为:对有胸部放疗病史者, 出现不明原因的血性心包积液者, 在排除常见的结核、肿瘤等病后, 要考虑到放射性心包积液的可能,以防误诊误治。