颞叶癫痫可以手术治疗吗？

　　颞叶癫痫是较为常见的癫痫类型，部分病例经正规内科治疗效果不佳而成为难治性癫痫，其中一些经严格选择的病例，手术治疗可获得良好效果。

　　以往对TLE灶的定位主要依靠EEG，并要求3次以上结果一致。然而，在癫痫发作间期EEG异常率和癫痫波的检出率受到如病因、病程、癫痫波扩散的范围等多种因素的影响，检出率仅为46%，而最终能明确定位的病例数则更少。Thadani等依靠EEG对一组110例非继发性TLE进行术前定位，结果只有22例获得定位并接受手术治疗，其中82%病例术后癫痫发作消失。另一方面，脑深部电极及硬膜下电极等检查虽能提高定位的阳性率和准确率，但因其创伤性而难为患者接受，其应用受到限制。

　　MR应用于TLE已有多年，但在只有20%～30%的病例发现有肿瘤、发育异常和血管畸形。利用MR对海马硬化的诊断来帮助TLE的研究，为TLE定侧诊断提供极大的帮助。研究证实MR不仅对海马硬化作出诊断，而且MR所发现的海马萎缩程度与实际组织学所发现的神经元丧失的结果相吻合。本组17例常规MR检查未发现异常的病例中，有14例对海马MR检查发现海马硬化，术后病理证实海马存在胶质增生、神经元细胞减少等硬化改变，表明MR可对海马硬化作出诊断。从治疗结果看，如果MR无其它异常改变而显示有一侧海马硬化，同时EEG又发现有此侧颞叶痫样放电，则强烈提示此侧颞叶为痫侧颞叶。在14例依据此方法定位并接受手术的病例中，术中皮层EEG和深部电极检查均发现有痫样放电，并以颞叶内侧放电更为明显。切除海马结构后痫样放电显著减少，术后患者癫痫发作控制满意，表明MR对海马硬化的诊断可协助EEG对TLE的定位，减少以往反复多次的EEG检查。一结果与国外学者报道类似，Garcia等报道采用EEG结合MR对海马硬化的诊断进行术前定位，结果术后96%患者的癫痫发作得到满意控制。Kilpatrick

　　等采用MR海马扫描与EEG结合对34例患者进行定位，术后85%患者癫痫发作消失。Jack等报道术前MR发现有海马硬化的病例术后97%患者癫痫发作得到满意控制，而术前MR未发现海马硬化的病例术后只有42%癫痫发作得到控制。为此，Watson等提出MR对海马硬化的诊断不仅可协助EEG对TLE的定侧，而且经二者定侧的病例其手术效果更优良。

　　手术是治疗顽固性TLE的重要手段。TLE的手术方式主要包括前颞叶切除术和选择性海马杏仁核切除术。但如何选择这2种手术方式尚无定论，后者在手术时只切除海马、海马旁回、杏仁核等颞叶内侧结构而保留颞叶外侧皮质，使颞叶的正常功能得到了最大限度的保存，避免因损伤颞叶外侧与语言有关皮层而造成失语等并发症，近年来为许多学者所采用。以往对此术式的选择主要依赖脑深部电极检查，但因创伤性而难为患者所接受。我们依据MR结果选择手术方式，对MR发现有海马硬化或其它颞叶内侧病变的病例，考虑癫痫灶位于病灶附近或其本身就是癫痫灶，采用选择性海马杏仁核切除。从15例病例随访情况来看，手术治疗效果令人满意。对MR无阳性发现，而EEG提示痫灶位于颞叶外侧皮层或MR示微小病变位于前颞叶皮层，EEG亦证明该侧有放电者我们提倡采用前颞叶切除。

　　当前选择性海马杏仁核切除术入路主要有经颞叶外侧皮层、经侧裂及经颞底。其中经颞叶外侧皮层入路因其对颞叶造成的创伤大，近年来已较少被使用。侧裂入路[9]和经颞底入路[10]，近年来应用较多，它们具有暴露直接，在切除癫痫病灶的同时又可最大限度地保留颞叶皮质的生理功能，使语言、记忆以及视觉功能损害极小或不受影响。但前者手术时操作空间小，有可能损伤邻近血管，同时对颞叶与额叶、基底节、丘脑等联络纤维——颞干造成损伤。而经颞底入路暴露海马时对颞叶牵拉较重，同时需要剪开天幕，增加手术的难度和风险。

　　我们设计出经颧弓颞底入路，从15例病例应用情况来看，此入路具有以下特点：(1)去除颧弓，骨窗尽可能接近颅底。扩大了术者视野并减少对颞叶的牵拉;(2)保全颞叶外侧皮层的功能，避开对颞干的损伤，保持术后颞叶与其他脑叶之间功能联系的完整性;(3)无需切开天幕游离缘暴露Ⅲ，Ⅳ颅神经及PCA、PCoA和ICA，从而避免手术本身对血管神经的影响及血性脑脊液进入脑池而对血管神经功能造成干扰;(4)无需打开侧裂池，减少手术对侧裂血管的干扰。因此，我们认为该手术入路值得进一步探索，使之完善。