打造两把“金钥匙” 步入脊髓脊柱疾病微创治疗时代

　　脊柱疾病是常见病、多发病，据统计，我国目前约有3亿人不同程度地患有此类疾病。其中椎间盘突出、脊柱创伤、腰椎退变等病是最为常见的脊柱疾病，这些疾病的治疗一直是医学专家们努力探索解决的问题，但由于该病患者人群庞大、保守治疗效果不佳，加之手术治疗难度大、风险高，也为解决术后复发和抗风险等问题以及改善患者预后造成了诸多影响。近年来，随着临床水平的提高、内窥镜技术的发展和手术器械的革新，微侵袭外科已成为当今外科领域的发展趋势。受此影响，近年来微创外科技术已应用于脊柱脊髓手术，出现了微侵袭脊柱外科。该技术的关键是将微侵袭器械（如内窥镜系统）用于脊柱和脊髓手术中，有手术创伤小、不影响脊柱稳定性、疗效好、并发症少等优点。由此，脊柱脊髓疾病的治疗已经迈向了微创时代。过去需要开腹开胸的大创伤手术，现在只需在腰部皮肤表面打几个小孔，就能完成。这不仅大大降低了颈腰椎等手术的风险，使越来越多的患者得到了及时治疗，也令疾病恢复变得快捷简单。武警医学院附属医院颅底脊髓神经外科在津率先开展的椎间孔镜脊柱微创技术及显微椎管扩大术，便堪称打造的脊髓脊柱疾病微创治疗时代的两把“金钥匙”。

　　椎间孔镜脊柱微创术：

　　精准切除突出或脱垂髓核【病例】 8毫米切口治好腰椎间盘突出症近日48岁的王先生在武警医学院附属医院脊髓脊柱神经外科成功接受了椎间孔镜脊柱微创手术，摆脱了纠缠自己七八年的腰椎间盘突出症。令他意外的是，这台手术仅用了40分钟，伤口还不到1毫米，术后第三天他就康复出院了。

　　王先生患腰椎间盘突出症已七八年了，起初休息后尚能缓解，后来一到天冷、疲劳甚至咳嗽时就犯病，腰弯不下去，腿也隐隐作痛，走路久了感觉双腿灌了铅似的沉。他试过多种治疗方法却见效甚微，最近半年疼痛等症状还加重了，工作及日常生活受到严重影响，近日到武警医学院附属医院脊髓脊柱神经外科就诊检查，医生发现其腰椎间盘突出并伴侧隐窝狭窄，导致既有坐骨神经疼，又有下肢间歇性跛行，需手术治疗。传统方法需将患者大范围椎板切除，再用内固定螺钉加固使两节椎骨融合，但这样创伤大（约15厘米），且会减弱腰部活动能力。该科副主任汤锋武博士为王先生采用经椎间孔内镜实施椎间盘摘除的新技术。术中医生将椎间孔镜经穿刺针从患者背部外侧插入椎体间的空隙，借助电视显示屏准确切除并取出突出的椎间盘组织，解除了病灶处的神经压迫，腰腿痛症状消失。手术历时仅40分钟，术后4至5小时后，患者即下地活动，第三天就出院了。

　　汤锋武表示，像王先生这样的腰椎间盘突出症患者大部分可通过卧床休息、腰椎牵引、药物、封闭、按摩、理疗、针灸等保守方法治疗，但若椎间盘突出到一定程度，压迫到神经或引起更严重的并发症，则需及时进行手术治疗。椎间孔镜技术是目前国际上新开展的治疗颈腰椎病变的微创手术，相对于传统手术，该技术只需局部麻醉；创口直径仅0.8毫米，患者出血少、痛苦小、康复快；操作不触及健康组织，安全性高；不需内固定和椎间融合，保留了颈腰椎的活动度，并可最大限度保持纤维环的完整性和脊柱的稳定性；住院时间短，所需费用仅为传统手术的1/3。

　　【专家谈】汤锋武介绍说，该科开展的椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，它代表一种全新的脊柱微创手术概念，可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效能达到85%至90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。

　　手术方法：是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统以及双频射频机共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时清除骨质增生、治疗椎管狭窄，并可使用射频技术修补破损的纤维环等。由于椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，使用椎间孔髓核切除术可精确地对椎间盘进行手术而不触及健康组织，因此能最大程度保持纤维环的完整性和脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。

　　主要优越性：1.病人仅需局部麻醉，无需全麻，在其完全清醒状态下做手术，术中可随时察觉病人的反应。2.通过很小的经皮切口到达手术部位，最大程度降低了手术中和手术后感染的危险性。3.和传统手术技法不同，椎间孔入路的方法不需要部分切除椎间韧带（黄韧带）、锥体或椎间关节（锥体板切除术），也不需要切断躯干肌，这便增加了术后稳定性，减少创伤和疼痛。4.术后恢复快，一般术后1至3天病人就可出院。5.独特的套管和手术器械设计，可以发现和保护神经根、硬膜外及神经周围静脉系统，防止静脉淤滞和慢性神经水肿，从而减少神经周围和硬膜外瘢痕形成，且不会损伤好的硬膜、神经韧带结构，减少神经根栓系的发生。6.运用工作套管可减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配。而传统的开放手术中对椎旁肌肉的剥离和牵拉往往会损伤椎旁肌肉和使肌肉失神经支配。此外，还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。对包容型椎间盘突出，椎间盘内减压手术可保护后纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发的几率。

　　手术适应症：可用于任何突出的椎间盘微创伤手术。所有脱出和膨出的椎间盘物质（包括第5腰椎和第1骶椎间隙）都可以使用这一脊柱微创手术系统在局麻下经侧方的椎间孔摘除。也适用于任何由突出的椎间盘或较大的骨性突出引起的神经根症状或长期疼痛、保守治疗后症状未改善的患者。尤其对于伴有尿便异常的马尾综合症患者，建议尽快进行该手术。

　　微创显微椎管扩大术：

　　显微镜与微创脊柱外科手术技术优势结合【病例】54岁的刘女士患退变型颈椎管狭窄多年，她常会在低头和颈部活动时，身体出现过电样不适，并伴有颈部和上臂的疼痛。被病痛困扰不堪的她不久前辗转来到武警医学院附属医院脊髓脊柱神经外科就诊，医生为其检查后发现她的病痛是由于前方的间盘突出和后方的黄韧带增厚所致，这种情况下若患者遭受轻伤即会导致脊髓损伤。汤锋武为刘女士进行了颈后路椎管扩大术，术后患者的颈部不适和疼痛消失了，上臂的麻木感觉逐渐减轻，肌力也在逐渐好转。汤锋武嘱咐她术后初期便可下床活动，但需要带颈围保护，以减轻术后切口疼痛、防止组织水肿。术后一周经脊髓MRI（磁共振成像）检查显示，刘女士脊髓受压症状完全解除，未见有出血或脊髓后方压迫。现在刘女士早已恢复了正常工作生活。

　　【专家谈】汤锋武介绍说，对于极度椎管狭窄的患者，椎间孔镜并不完全适合。而若采取传统的椎板减压加椎体融合内固定手术，尽管此种手术已很成熟，但因其创口较大、术中椎旁肌肉剥离广泛等，会导致术后卧床时间及恢复期长，出现脊柱不稳等各种术后并发症的机率也较高，给患者预后带来一定影响。

　　显微镜下的微创脊柱手术现在是治疗这类脊柱疾病的首选术式。它被国际脊柱神经外科医生公认为目前最安全的手术方法，国内仅少数几家医院开展。脊柱外科手术相对较深，即使少量出血就会造成视野不清楚，从而容易在手术过程中造成神经损伤，同时因为视野不清晰，对较复杂的腰间盘突出病变或椎管狭窄等病变进行手术时较困难。显微镜下的微创脊柱手术是将显微镜下操作技术与微创脊柱外科手术技术相结合，弥补了脊柱外科手术的不足，使手术切口更小、视野更清晰、手术更精确和更安全。

　　该技术是在手术显微镜放大数倍至数十倍视野及冷光源清晰照明下应用显微器械进行精细操作的一门高精技术，其特点是经光学放大后视野清晰，显微镜下术者的手术视野是真正的三维放大视野，没有盲区，并且视野的角度和放大倍数、显微镜下的光源范围和亮度均可根据手术需要进行相应调整。在高清晰视野下，手术医生可以准确判断组织结构，直达病灶，手术器械的精细也有利于其在镜下操作时减少对神经根及周围小血管的损伤，可明显提高手术效果，减少术后并发症。术中出血量一般在二三十毫升左右，避免了血肿机化后对椎管内硬膜囊、神经根的卡压。同时大大降低了手术中伤及神经、脊髓和大血管的机率，神经损伤等并发症在使用显微神经外科技术后减少了十几倍。更重要的是这种手术不需要广泛剥离腰背肌群，由于手术对正常组织损伤小，几乎不破坏脊柱的稳定结构和连续性，也无需钉棒或钢板等外固定，术后患者仅需卧床1至3天左右即可下床活动，从而使患者术后生活质量有明显提高，缩短了住院和康复时间，减少了医疗费用。

　　与此同时，该科在手术中还采用了目前国际最先进的术中神经生理学监测设备。该设备可称作脊柱神经手术的“预警机”，是通过将很细的针电极插入相应神经所支配的肌肉，在手术过程中监测肌电活动，并且可以对多个神经根同时进行监测，如果出现神经牵拉放电则提示相应神经根受到过度的刺激，能为手术医生提供及时可靠的信息，使术者及时了解手术过程中神经功能的状况，可及时给予警告和阻止损伤性的操作，使手术更加精细、准确和安全，从而进一步降低了术后并发症的发生机率，获得更好疗效。

　　脊髓脊柱疾病有哪些诊疗误区椎间盘突出、腰腿痛、颈肩痛、肢体麻木、运动障碍……这些常被人定位为“中老年专利”的脊髓脊柱疾病，如今随着生活节奏的加快、生活和工作压力的逐渐增多，而明显呈现年轻化趋势，成为严重影响人们身体健康的重大问题。然而医生在临床中却发现，目前不少受此病困扰的患者及家属对这些疾病还存在着很多认识上的误区，大致有以下几方面：

　　误区一：颈、腰部出现不适就是“颈椎病”、“腰椎间盘突出症”

　　有不少患者在出现颈、腰部疼痛时首先想到的就是颈椎病、腰椎间盘突出等症，于是首选到骨科、中医科等科室就诊。而由于颈椎病、腰椎间盘突出症在人群中的高发病率，使得这些患者很容易就被诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症等这些脊柱退行性疾病，随即就开始了针对于此的治疗，往往忽视了对其他可能疾病的排查，殊不知诸如肌筋膜炎、椎管狭窄症、腰椎滑脱、寰枕畸形、先天性神经管畸形、椎管内肿瘤等疾病都可以引起上述症状。直到经过相当一段时间的治疗后，患者症状仍不见好转甚至严重到神经功能过度损害而无法恢复乃至瘫痪、尿便失禁的程度时，才辗转到神经外科就诊，而此时往往早已错过治疗的最佳时机，造成令人十分遗憾的结果。

　　【专家建议】患者及家属要提高意识，当感到颈、腰部不适时应首先考虑尽早到正规医院的神经外科就诊，由专科医生来鉴别。在排除了更为重要的神经系统疾病之后再到骨科、中医科、康复科等相关科室就诊，以免延误病情。

　　误区二：颈肩腰腿痛就得“按摩”

　　按摩是治疗及预防颈肩腰腿痛的重要方法，是脊柱退行性疾病患者保守治疗的常见手段。但是这并非意味着按摩就能治疗所有该类疾病患者，这里涉及按摩治疗需严格掌握指征的问题：按摩有其适应症和禁忌症，有的情况下可以按摩，有的情况下就不能进行按摩。对于有明显的脊髓、神经根压迫症状的患者，或经一定时间系统按摩而症状无好转甚至加重的患者，应该尽早谋求更进一步的诊治措施。

　　【专家建议】患者当感到颈肩腰腿部不适时应及早到正规医院的专科就诊。明确诊断后，对于腰肌劳损、骨质增生等退行性疾病的患者，可先进行按摩、理疗及牵引等保守治疗。而对于那些明确患有神经系统疾病者，应视其病情轻重及患者的经济承受能力等因素，综合制定治疗方案。但是在经按摩等保守治疗3至6个月后症状仍无改善甚至加重时，则应考虑手术治疗。

　　误区三：推拿复位可以使突出的椎间盘复位有的患者得了椎间盘突出症后到诊所看病，希望医生用推拿手法将突出的椎间盘复位。其实这是不科学的。一般情况下椎间盘一旦突出就很难复位，只有少数膨隆型的椎间盘突出经卧床休息或牵引等保守治疗后可有部分回纳或复位，但也并不是用手推拿的结果，而是由于自身结构作用所致。临床上不乏用手法推拿“复位”后患者症状不仅没有减轻反而加重的病例，应该引起重视。

　　误区四：患者就诊时被要求拍X光片、CT甚至查核磁共振等多项检查是过度检查这些检查与询问详细病史一样，是医生评估确诊患者病情的必须步骤，为后续的检查提供一个功能基线。这些检查项目各有特点、不能相互取代，对判断病情很重要。

　　初期的放射学检查包括前后位、侧位和斜位X光片，这些可用于评估脊柱排列、稳定、骨解剖和退变的间盘疾病，但用于诊断急性间盘突出不充分。

　　进一步的影像检查，包括核磁共振（MRI）、CT和脊髓造影CT通常对急性神经功能缺失的准确病因的诊断是必要的。

　　MRI可以直接对神经组织成像提供最大的软组织细节，增强和非增强核磁有助于区别继发于间盘突出和其他疾病的神经损坏。很多的成像模式增强了MRI的诊断能力，目前MRI是诊断突出间盘最好的非侵袭性的手段。然而MRI对脊柱的显影有局限性，比如将脑脊液的流动的伪像形成假阳性的影像。另外MRI对骨的解剖显影不清，而形成的骨赘只能从硬膜囊切迹和脊髓变性来推断。不过薄层多维的核磁检查可以弥补这些缺陷，改善对脊髓和神经根的显影。

　　与MRI相比，CT能提供更详细的骨结构细节，对间盘突出诊断的敏感性在80%。但CT检查的软组织清晰度通常不能充分确定神经受压的程度。另外，占据椎管的巨大间盘碎片很容易被忽视。所以有些病例需要MRI和CT的同时检查来明确诊断，一些特殊病例还需要脊髓造影CT检查。脊髓造影CT能很好提供骨结构和硬膜的受压细节，可进一步显示特殊的解剖（如侧隐窝），还能弥补MRI检查无法确定的导致临床症状的病因。此外，高分辨率脊髓造影CT检查相比单纯的脊髓造影CT对诊断极外侧型间盘突出有显着的敏感性。

　　误区五：言必称“微创”

　　为提高手术疗效，患者无论接受何种脊柱脊髓手术，选准手术适应症及精确诊断都是必需的。有的患者盲目追求手术的微创性，这里需要提醒的是：微创手术非常精细，对术者的经验要求很高，开展微创技术的医生需要非常熟悉医疗器械，技术操作要熟练。此外，每种微创术式也都有其严格的适应症，患者需要仔细了解医生及医院的情况后方可决定手术。

　　颅底脊髓神经外科团队学科带头人 ： 汤锋武医学博士、副主任医师，现任武警医学院附属医院脑系科中心颅底脊髓神经外科副主任。主要研究方向：退行性脊柱疾病的微创治疗、先天性脊髓脊柱疾病及脊柱脊髓占位病变的显微手术治疗等。

　　他尤其擅长显微神经外科治疗脊柱裂、寰枢椎畸形、脊柱脊髓肿瘤及微创治疗颈椎病、腰椎管狭窄症，其中单纯后路枕颈撑开融合治疗寰枢畸形、神经电生理监测下的复杂脊髓畸形松解手术和使用显微神经外科技术对高位颈椎病（颈2-3及颈3-4）的微创手术已达到国内领先水平。其开展的在国际上居领先水平的椎间孔镜神经减压手术治疗腰椎病，使患者创伤降到最低，术后1至2天可恢复工作；对脊髓脊柱创伤患者早期实施神经减压和脊柱内固定手术，保护患者脊髓功能，并使部分患者免于瘫痪。他还在国内领先开展脐带间充质干细胞移植治疗脊髓损伤，取得临床研究成果，为进一步的临床应用提供客观依据；并开展选择性脊神经后根切断术（SPR）和外周神经缩窄术（SPN）治疗痉挛性脑瘫。他曾参与国家重点基础研究项目（973）、国家高技术研究发展计划项目（863）及天津市自然科学基金重点项目，其成果获专利1项，发表论文10余篇，参编着作3部。

　　武警医学院附属医院脑系科中心颅底脊髓神经外科，是本市首家颅底脊髓综合治疗中心，在对急性脊髓损伤急救、预防脊髓二次损伤、手术、早期康复，防治并发症等方面已建立了一套先进、完善、有效的综合治疗模式。由汤锋武负责的脊髓脊柱疾病手术团队包括博士2名、硕士3名，开展床位41张，年手术超过200例。

　　该中心将颅底和脊髓脊柱疾病作为神经外科亚专业独立分科发展，以显微神经外科技术及内窥镜技术治疗颅颈交接部及脊髓脊柱疾病，融合了疼痛介入技术、神经外科、显微外科和脊柱外科的优势，配备了国际先进水平的神经外科层流进化手术间4间，拥有神经外科专用显微镜、术中神经电生理监测系统、椎间孔镜系统、C型臂三维成像系统、双极电凝和气钻裁刀磨钻系统、可控手术床及头架系统、双频射频机刀、脑室内窥镜系统和颅脑导航系统等先进设备，在脊柱脊髓损伤、脊髓肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱裂、骶管囊肿、脊髓空洞等脊髓脊柱疾病的诊治方面达到国内先进水平，其中以下方面的治疗已达国际水平：①脊柱脊髓创伤的早期手术治疗已使部分患者避免瘫痪，有些患者完全恢复到正常行走水平；②对于常见的腰椎间盘突出症患者，在本市率先采用国际最先进的椎间孔镜技术，在彻底切除病灶的同时使手术创伤降至最小，手术切口仅8毫米，患者只需休息5小时即可下地；③对于老年性的腰椎管狭窄症患者，采用显微椎管扩大手术，在2至3厘米的切口内即可解除神经压迫，并对椎骨和肌肉韧带的破坏降至最低，相对使用内固定螺钉进行固定的传统手术减少了患者手术创伤和医疗费用，缩短其恢复时间。④对于先天性脊柱裂患者中隐性脊柱裂形成的复杂脊髓栓系的病例，可通过早期手术治疗（出生后1至3个月内），配合术中神经电生理监测、脊髓镜探查及使用超声吸引刀（CUSA）等手段，使整体治疗水平与国际接轨。