Denver转流泵在顽固性肝性胸腔积液中的作用

　　【摘要】目的：探讨Denver胸腔-颈内静脉转流管在肝性顽固性胸水中的作用。方法：对2007年收治的1例重症布加氏综合征患者行胸水转流泵植入并文献复习。结果：Denver转流泵植入术后患者好转出院。13及23个月后分别因疑转流泵堵塞手术探查泵室，2次手术均发现泵室被纤维板包裹，切除包裹的纤维包膜后转流泵恢复正常，患者好转出院。结论：Denver转流泵对于顽固性肝性胸水患者是安全有效的治疗方法。航空总医院血管外科李震

　　【关键词】 Denver转流泵;胸水;颈内静脉;胸腔;布加氏综合征

　　【中图分类号】R575.206 【文献标识码】B

　　1 临床资料

　　1.1一般资料

　　男性，39岁。因右下肢深静脉血栓在当地医院行抗凝溶栓后好转，其间不规律抗凝治疗。半年后发现右髂静脉血栓形成，经抗凝溶栓治疗效果不佳。此后又反复治疗近一年未见明显好转，并逐渐出现腹水。2005年9月在苏州某三甲医院行肠房人工血管转流术，症状缓解9个月后再发，检查人工血管已经堵塞，遂行人工血管内旋切术，但3月后再次堵塞。2007年6月在苏州同一医院行左肝静脉支架植入术，2月后支架堵塞(图左)，患者出现大量胸水并将后纵隔推向左侧(图中)，平卧困难。同年9月就诊301医院有关专家建议行肝移植，但因上消化道出血急诊转入我院。

　　1.2方法与结果

　　2007年11月行胸腔-颈内静脉转流泵植入术，术后症状明显缓解，可以平卧。半年后因转流泵堵塞症状再次出现，2008年03因消化道出血再次入院，对症处理及多次胸水回输，每次500～2000ml不等后症状好转，白蛋白从26g/L升至36.6g/L，血色素从109 g/L升至131g/L。准备施行人工血管取栓或重建肠腔分流，然而考虑患者多次手术致腹腔广泛粘连并重度营养不良，手术风险极大，病人及家属放弃手术。于2008年12月及2009年10月2次行转流泵探查术，居然发现转流泵室均被纤维组织紧紧包裹而非管腔堵塞，每次经过充分分离泵室并切除其周围纤维板，转流泵仍可继续工作。每次术后胸腹水均明显减少，病情缓解，患者好转出院。从植入转流泵术后随访30个月，患者基本正常生活。

　　2 讨论

　　布加氏综合征患者多以腹水为突出表现，因肝静脉血不能回流入右心，必然引起门静脉压力不断升高，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多。大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，形成顽固的、难以消退的腹水[1-3]。这也是肝性胸水产生的原因之一[4，5]。这种胸腹水蛋白含量高，产生速度快，且不宜吸收。多数研究者认为胸水来自腹腔，且与横隔膜缺损有关[4]。本患者施行了肠房人工血管转流术，如横隔人工血管戳口关闭不佳即可导致腹水进入负压状态的胸腔。

　　该患者病情迁延复杂，起因于下肢深静脉血栓形成，治疗中肠房转流在9个月中起到积极作用。但血管阻塞的原因众多，术后积极规律地抗凝治疗有助于避免短期内人工血管血栓形成，但人工血管静脉移植物内一旦血栓形成后，再行旋切术是难以达到人工血管腔内的光滑状态的。

　　为了积极挽救患者生命，改善患者一般情况，提高其对于后续治疗的耐受力，利用胸水回输或Denver转流泵回输胸水而非单纯放胸水是有效的治疗方法[6，7]。患者经过胸水回输后，症状及一般情况均可迅速改善。患者转流泵2次堵塞后探查均发现转流泵室被一层厚厚的纤维膜包裹，致使泵室无法工作，而转流泵的近远端管腔并没有被堵塞，松解包裹的纤维膜后转流泵即恢复正常。所以置放泵室时游离的皮下隧道要仔细止血，防止术后纤维膜形成包裹妨碍泵室正常工作，此种现象可供临床参考。多次的开腹手术致使患者腹腔严重粘连(图右)，再次人工血管探查、置换人工血管或行某种门体分流术必然会使患者冒着肠瘘形成的生命危险而致再次手术极为困难。