教你认识原发性纵隔感染

　　心脏手术后纵隔感染是指胸骨后深层软组织感染，是心脏手术后最严重的并发症之一，平均发生率低于2%[1]，一旦发生，其病情凶险，死亡率高达25.7%～52.0%。其发生原因与术前体内潜在感染、营养不良、体外循环时间过长、术后二次开胸止血、胸骨固定过松或过紧、体外循环管道等手术物品污染、术后低心排综合征、辅助呼吸时间过长、多种有创监测、体腔引流、气管切开等因素有关[2]。心脏手术后纵隔感染一般发生于手术后30d以内，其临床表现较为隐匿，早期可有发热、白细胞计数升高，易与手术后全身炎性反应综合征相混淆。待出现伤口肿痛、溢脓、胸骨不稳定及胸骨后溢脓等，虽可确诊，但时间稍晚。本组8例病人7例发生于手术后14d以内，1例发生于手术后第41天，均有发热、白细胞计数升高、伤口肿痛、溢脓，较明显的体征是胸骨叩痛和感染部位明显水肿，甚至局部皮肤呈桔皮样改变，提示深部感染的存在，临床医生应有足够的警惕性。心脏手术后纵隔感染重在预防。术前控制体内潜在感染，纠正营养不良，以提高患者的抵抗力。术中严格无菌操作，防止体外循环管道等手术用品污染，是防止心脏手术后纵隔感染的关键。尽量缩短手术时间，彻底止血，保持心包纵隔引流管通畅，避免胸骨后积血。胸骨后积血往往是感染的诱因之一，局部血块是细菌的良好培养基。如果病情较重，估计手术后引流量较多，可能发生胸骨后积血或胸腔积液者，可于术中安置胸腔引流管[3]。本组体外循环心内直视手术病人，安置胸腔引流管者，无一例发生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，对术后肺功能有不良影响，且局部疼痛较剧烈，故如无其它指征，不主张单纯为防止纵隔感染而安置胸腔引流管。根据可能发生感染菌种，合理选用抗生素。铜绿假单孢菌在心脏手术后纵隔感染中占有相当的比例，选用抗生素时应予考虑。铜绿假单孢菌属于条件致病菌。该菌种毒力相对较低，而存活力较强。本组病人，凡术后使用对铜绿假单孢菌有杀灭作用抗生素者，无一例发生铜绿假单孢菌感染，而铜绿假单孢菌的局部感染，也是能够控制的，然而一旦发生铜绿假单孢菌的全身感染，则后果严重，死亡率达80%～90%。尽快确定纵隔感染的诊断，是取得良好疗效的关键。体外循环心内直视手术后患者，如果出现持续发热，白细胞升高，同时伴有切口局部充血、水肿明显、胸骨叩痛，应考虑纵隔感染的可能性。X线胸片及CT示纵隔影增宽，纵隔白细胞扫描等检查均有助于纵隔感染的诊断[4]，但其临床意义仅供参考，应用有限。一旦有脓液自切口溢出，局部水肿将有所消退，但充血持续存在，且脓液源源不断，难以拭尽，应及时拆除局部缝线，仔细检查切口深部。如果确定脓液来自胸骨后，胸骨断面松动，有剪刀样活动，则可明确诊断。心脏手术后纵隔感染一旦诊断明确，应及时行纵隔清创冲洗引流术，彻底清除异物及失活组织，并安置冲洗管及引流管，以备术后灌洗引流，本法清创彻底，疗效可靠，无特殊技术要求。而局部引流法尽管创伤小，方法简单易行[5]，但因清创不彻底，引流欠通畅，故疗效受到一定的影响[5]。合理有效的全身抗感染治疗和营养支持治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的必要手段之一。本组资料表明，采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗、有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，是治疗体外循环心脏直视手术后纵隔感染有效方法，值得推荐应用。