涎腺癌的临床诊断与治疗现状

　　涎腺肿瘤的切除和整复技术，20多年来并无太大变化。但这20多年来由于细胞诊断学、影像学技术的发展，大大方便了医生在术前决定手术类型及切除范围。放射治疗残存微小病灶的效力以及高能射线的应用，显着提高了某些涎腺癌的治愈率。

　　1991年WHO提出关于涎腺肿瘤组织病理的新分类，表明涎腺肿瘤病理的复杂性。这些使病理学家感兴趣的问题对临床医生来说感到十分迷惑。临床医生首先考虑的是涎腺癌的恶性程度属“低度”还是“高度”，结合病变的临床分期以决定治疗策略。

　　一、诊断

　　患者呈现增长较快而固定的肿块、面神经或舌下神经瘫痪、剧烈疼痛等症状，诊断涎腺癌并不困难。但不少涎腺癌生长并不十分迅速，体积并不大，确认其良恶性质非常不容易，不得不进行一些辅助检查。

　　涎腺癌除原发于口腔小涎腺外大多位于体表。腮腺肿瘤80%发生在浅叶，适宜做B超检查，它可显示肿块大小，多方向探查可了解肿块和周围解剖组织的关系。这一方法简捷、价廉，可重复而无损伤，应推荐为首选的检查方法。腮腺深叶肿块涉及咽侧或肿块巨大者可做CT或MRI，能清楚显示其和周围解剖结构的关系，但不宜列为常规。正电子发射计算机断层显像（PET）、同位素核素扫描均无太大意义。沿用半个多世纪的涎腺造影术在诊断涎腺肿瘤中已被淘汰，它不能显示肿瘤的大小及和周围组织的关系，却往往增加患者的痛苦。B超、CT、MRI在定位和定量方面显示了无可比拟的优越性，但在定性诊断方面仍有很大缺陷。

　　细针吸细胞学诊断（FNAC）很好地解决了这一问题，定性诊断的正确率可达90%以上。FNAC从60年代开始用于涎腺肿瘤。尽管FNAC广泛使用并具有安全性，但必须强调指出应使用外径为0.6mm（国产6号针头）的细针，并不列为常规检查方法。

　　冰冻切片也是定性诊断的重要措施之一，但其结果并不优于FNAC诊断，特别是易将良性误诊为恶性。必须指出绝不允许剖取部分瘤组织作冰冻切片检查，也不能完全根据冰冻切片检查做决策性治疗，如牺牲面神经，颈清扫术等。

　　二、原发癌手术范围和颈清扫术

　　涎腺恶性肿瘤从相对良性表现（腺泡细胞癌、高分化型粘液表皮样癌）以至到分化差、高侵袭性的系列，确定手术切除范围时应根据临床分期和肿瘤的病理分级。临床分期需要仔细的触诊，某些病例可参考影像学表现，而病理分级可籍助于FNAC或术中做冰冻切片确定。

　　首次手术彻底是治愈涎腺癌的关键。很多低度恶性涎腺肿瘤通过腮腺浅叶切除、颌下腺切除，局部广泛切除原发于口腔内小涎腺的癌肿都能得以治愈。恶性程度较高的腮腺癌需要做全腮腺切除，某些病例尚需切除面神经的全部或部分分支以及邻近的组织，包括局部受侵犯皮肤、肌肉、骨以及神经（舌神经、舌下神经）等，颌下腺癌有时需切除患侧下颌骨。

　　腮腺癌涉及面神经的处理虽有不同意见，但有一条原则必须肯定，即是否牺牲面神经取决于临床和术中表现而不是病理诊断（腺样囊性癌除外）。不牺牲术前面神经功能完好或术中并无肿瘤直接侵犯的分支，术后辅助放射治疗。其生存率并不取决于未受侵犯的面神经是否切除。

　　涎腺癌颈清扫术取决于组织病理类型。涎腺鳞状细胞癌、未分化癌、低分化腺癌以及涎腺导管癌是做选择性颈清扫术的适应证，其它原发癌分化较差，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期，临床可触及肿大淋巴结者则应做根治性颈清扫术。低度恶性涎腺癌局限在腺内，首次手术做腮腺浅叶或颌下腺切除同时切除腺周淋巴结。口腔小涎腺发生分化较好的涎腺癌仅做局部广泛切除即可，术后颈部也不必做放射治疗。有研究报告腮腺癌多因素分析表明面神经受侵犯、原发癌病理分级和呈现淋巴管受累、癌组织超出腺组织外，这些是预示隐袭性转移的最重要因素。如有这些表现，做选择性颈清扫术是适宜的。

　　三、放射治疗

　　近20多年来很多研究报告表明对于微小残存病灶做放射治疗明显有效，局部5年控制率70%～95%.但必须记住：放射治疗并不能挽救不恰当的外科手术所残存病灶。快中子治疗涎腺癌可作为首选，其对腺样囊性癌生物学效应最佳。

　　放射治疗主要适宜于高度恶性涎腺癌以及术后残存微小病灶，局部软组织、骨、神经或淋巴管周围受累以及复发性癌不能再手术者。低度恶性腺癌，临床分期Ⅰ、Ⅱ期者，术后不必做放射治疗。

　　放射治疗最好术后4周内开始。腮腺照射野前界应达嚼肌前缘，后界应包括乳突，上界为颧弓，下界应达舌骨水平。对于有神经侵犯的病例，特别是原发于颌下腺和口腔小涎腺者，照射野应包括颅底，照射剂量在50Gy，如术后证实切缘阳性，剂量应提高到60～70Gy。

　　复发或不能手术的病例，放射治疗的最佳选择是用快中子，也可采用热疗加外照射或近距离治疗技术。不能手术的病例可采用超分割方式，剂量可给予65～70Gy，也能取得良好的局部控制率。

　　四、预后因素——临床分期和病理分级

　　涎腺癌发生于不同解剖部位，病理上又有众多的组织类型，因此其预后各不相同。组织病理分化差、高度侵袭性的涎腺癌预后不佳已达共识，对原发于不同部位的涎腺癌认识不同。如原发于颌下腺、口腔小涎腺，特别是原发于腭腺并涉及到上颌窦者曾认为预后较差，经长期随诊并不完全如此。多因素分析表明影响涎腺癌最主要的因素是临床分期和病理分级，而前者比后者尤为重要。Spiro等分析不同部位和组织病理类型未经治疗的涎腺癌并经长期随诊（15～20年）表明：临床分期I期和低度恶性者预后最好，生存率近似，Ⅲ、Ⅳ期和高度恶性者最差，而Ⅱ期和中度恶性者居中。他还研究比较发生于小涎腺的粘液表皮样癌和腺癌的分级及其分期对预后的影响，表明两者的高分化类型（低度恶性）和高度恶性的临床Ⅰ、Ⅱ期的预后相似并较好，而高度恶性的Ⅲ、Ⅳ期患者预后很差，说明临床分期对预后判断比病理分级更重要。

　　涎腺癌中最常见的组织病理类型是粘液表皮样癌和腺样囊性癌。粘液表皮样癌分为高、中、低分化型。高分化型预后良好众所周知。腺样囊性癌的分级颇具争议，一般将筛孔型列为Ⅰ级，实质团块型列为Ⅲ级，两者混合表现者为Ⅱ级。有报告Ⅰ级预后较好，但这一论点尚需更多病例长期随诊证实。事实上，涎腺癌的组织病理分级是极困难的，不同病理学家、甚至同一位病理学家在不同时期读片会有不同的分级结果，而且不是每一类型的涎腺癌都能做出分级的。

　　五、生物学标记物

　　近些年来有些研究报告涎腺癌用生物学标记物（biologicalmarkers）试图区分其恶性程度以预示侵袭性，并指导外科手术。曾有报告P53基因与多形性腺瘤恶性转化的关系，涎腺癌中P53过度表达则表明其更具侵袭性，并易发生区域淋巴结转移和较低的治愈率。腮腺癌中约1/4的病例存在H-ras，K-ras和N-ras基因，涎腺c-erbB-2阳性者表明肿瘤很难切除彻底并易发生淋巴结转移，预后不良。还有其它一些类似的研究报告都表明这些生物学标记物将在涎腺癌的治疗中发挥巨大作用。