侵袭性肺真菌病的临床误诊分析

　　【摘要】 目的：探讨侵袭性肺真菌病发病的危险因素、临床特征、诊断、误诊原因分析和治疗。方法：回顾性分析近1年来收治侵袭性肺真菌病24例的临床资料。结论：肺真菌病的临床诊断困难，误诊、漏诊、过诊、过治较多，愈后较差，病死率高。

　　【关键词】 肺疾病 肺真菌病 诊断 误诊分析

　　资料与方法

　　选用我院2006年1月以来的住院患者，通过对患者的基础疾病、症状、体征、胸部X线、痰、肺组织活检等综合分析，由主治医师职称以上医师确诊为侵袭性肺真菌病的病例24例。其中男13例，女11例，年龄36～85岁，平均67±9.2岁。诊断符合侵袭性肺真菌病的分级诊断标准[1]，误诊标准是诊断为其他疾病或延误诊断而未及时抗真菌治疗者，误诊时间是3～23天。

　　结果

　　基础疾病：其中慢性阻塞性肺疾病10例(41.67%)，右心衰竭4例(16.67%)，重症肺炎、在外院使用大量抗生素3例(12.50%)，肺癌2例(8.33%)，支气管哮喘、长期应用糖皮质激素2例(8.33%)，器官移植1例(4.17%)，原发感染2例(8.33%)。

　　临床症状、体征：咳嗽19例(79.17%);咳痰14例(58.33%)，其中黏液痰5例，胶冻痰3例，白色泡沫痰2例，痰中带血2例，脓痰1例，大咯血1例;胸痛11例(45.83%);气短10例(41.67%);口腔真菌斑9例(37.50%);肺部可闻及干湿啰音14例(58.33%);发热21例(87.50%)，其中37.3～38℃11例(52.38%)，>38℃10例(47.62%)，呈不规则热型。

　　影像学检：均行肺CT检查，肺叶、段、小叶实变影13例(54.12%);结节肿块影4例(16.67%)，3例为大片状不规则高密度影(12.50%);空洞2例(8.33%)，其中1例为孤立新月形透光区球形影，1例粟粒状影(4.17%);合并或单独胸腔积液4例(16.67%)。

　　实验室检查：血常规示，白细胞>10×109/L 12例(50.00%)，白细胞<4×109/L 2例(8.33%)，中性粒细胞>70% 15例(62.50%)。白色念珠菌18例(75.00%)，肺曲菌病5例(20.83%)，毛霉菌1例(4.17%)。

　　疗效判定标准：①痊愈：临床症状消失，X线检查肺部病变吸收，消散，痰培养连续3次阴性。②好转：临床症状改善，X线检查肺部病变有吸收，痰涂片未找到菌丝孢子。③死亡。

　　转归：痊愈9例(37.50%);好转8例(33.33%);死亡7例(29.17%)，直接死亡原因为多脏器功能衰竭，其中癌症晚期2例。

　　临床误诊情况：误诊为细菌性肺炎4例，肺结核3例，支气管哮喘1例，肺癌1例，诊断正确率62.50%。

　　讨论

　　提高对肺真菌病的诊断意识和认知能力，减少临床的漏诊、误真及过诊、过治现象。临床医生对真菌病的诊断意识淡漠，确乏警惕性，临床上出现了漏诊、误诊，本组病例误诊率高达37.50%，从而延误了治疗时机，增加了病人的住院费用和住院时间，甚至导致死亡。另一方面，我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌，只有在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致肺部真菌感染。临床医生对此认识不足，盲目地根据痰标本真菌检查阳性，便开始临床抗真菌治疗，出现过诊、过治现象。

　　注意基础疾病，重视危险因素。从本组研究看到绝大多数肺真菌病患者具有危险因素，本组22例，占发病的91.67%。我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌，如临床上常见的念珠菌属、曲菌属、隐球菌属、毛霉菌及肺孢子菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致肺部真菌感染。对有危险因素的患者要高度重视，施行真菌监测、CT检查。

　　临床表现多种多样，早期缺乏特征性。本组病例的临床表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、口腔真菌斑、肺部干、湿啰音等，其中口腔真菌斑较具特征性，占发病37.5%。X线表现为大片状阴影、小片状阴影、结节影、肿块影、空洞、胸腔积液等。其中肺曲菌病早期可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可见晕轮征，晚期可见空气新月征。肺孢子菌病是弥漫性毛玻璃样肺间质浸润和低氧血症，临床特征：①持续发热96小时以上，经积极的抗生素治疗无效;②具有肺部感染的症状和体征;③不符合主要临床表现的新的肺部浸润影。

　　出现晕轮征不能只考虑曲霉菌病，要排除嗜酸细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺结核、病毒感染、Wegener肉芽肿等疾病。

　　未能及时进行相关的微生物检查。本组研究中主要查到念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，其中念珠菌最多，占发病的75.00%。国内[2]、国外有报道侵袭性肺真菌感染以曲霉菌占第1位，其次为隐球菌和毛球菌，念珠菌肺炎少见。有意义的微生物检查结果：①气管内吸引物或合格痰涂片可发现菌丝，痰培养连续2次或2次以上分离到同种真菌;②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;③合格痰或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;④乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果;⑤血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性;⑥血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性[3]。对高度怀疑真菌感染的患者，要及早做相应的微生物检查。

　　患者不同意或未能及时进行肺穿刺活检。侵袭性检查患者痛苦较大，临床费用较高，临床实施困难，延误诊治。对高度怀疑的肺真菌病，应积极而慎重地开展肺活检，早期诊断，早期治疗。