如何治疗外阴恶性肿瘤

　　一、手术治疗为主要治疗方法。手术的范围取决于临床期别、病变的部位，肿瘤细胞的分化程度与浸润的深度，患者身体状况以及适当考虑患者年龄。目前公认的是外阴原位癌可仅作单纯外阴切除。浸润癌则需根据患者身体情况及病变期别合并考虑。一般需作根治性外阴切除加上区域淋巴结切除术。因为即使病灶只侵入３～５ｍｍ，细胞分化不成熟者或发现血管有侵犯者，已可有转移。局部单纯切除只限于个别身体情况不能经受大手术者。

　　（一）外阴原位癌因具有多中心性（ＷilkinsonEＪ等，１９81）或多灶性（ＤｉSaiaPJ等，１９８１），病变范围常较广，绝大多数病人的病灶占外阴面积的３／４，病灶在２０个以上，且呈大片融合。故外阴切除范围较广泛。但因病变为原位癌，病变局限在表皮内，所以切除深度可限于表皮及真皮层，而保留大部皮下脂肪（浸润癌的边缘可能有原位癌病变）。值得注意的是上皮非典型病变，往往超出大体病变范围，故需在切除标本边缘作冰冻切片。如边缘有非典型病变，则应扩大切缘组织，否则日后会有复发。如病变范围大，皮肤切除范围广，缝合过紧，创面可行植皮。经由大腿内侧取整块同形同厚的皮肤缝盖于外阴创面上。Ｒｕｔleｄｇｅ及DiＳａiaPJ等认为外阴皮肤切除术及植皮效果较好。植皮上作小切口多处达皮下组织，以利引流。植皮成活率达８５～９５％，４周可完全愈合。８周后可性交。半年后皮肤感觉恢复。ＭoｒlｅｙＧＮ（１９８１）认为外阴原位癌不一定都是多灶性的，当病变局限于某一特殊区域时，可采取广泛局部切除或部分外阴切除术，术后密切观察。若病变稍大但仍局限时，则用次全或全外阴切除，如果未累及阴蒂可不作阴蒂切除。

　　由于术前难以确定外阴原位癌是否为多灶性，故我们认为作单纯性广泛外阴切除比较适宜，包括２ｃｍ以内的阴道粘膜，皮肤切缘须距肿瘤３ｃｍ。上海医科大学附属肿瘤医院张志毅报道８例复发病例中，有１例外阴后联合白斑癌变，切缘距肿瘤１。５ｃｍ，三年后局部复发。

　　由于阴蒂皮肤是外阴癌的好发部位，但年轻者为了保留性功能，手术往往不切除阴蒂及包皮，这点应慎重考虑，应以手术需要为准，且应做切缘的冰冻组织切片，前已述及。

　　（二）外阴浸润癌的手术治疗应做广泛的外阴切除，深度需达筋膜层，并应清扫腹股沟浅深淋巴结，盆腔淋巴清扫不列入常规，因为一般皆经腹股沟淋巴结而转移到盆腔。其次，腹股沟淋巴结情况可预示盆腔转移的可能性。在一组８５例患者中，１１例盆腔淋巴结阳性者，１０例腹股沟组临床怀疑（Ｎ2）或触诊（N3）为转移，另１例股深（Cloqueｔ）淋巴结为阳性；在这一组患者中，５５例股深淋巴结组织切片中，５例为阳性，２例有盆腔淋巴结转移；５０例阴性者，无１例有盆腔淋巴结转移；所以，在手术前及手术时腹股沟淋巴结检查可大致反映盆腔淋巴结有无转移，除股深淋巴结外，也可对其他腹股沟淋巴结做冰冻切片检查，一般盆腔淋巴结阳性率为８。５～１６％。鉴于盆腔淋巴结转移率较低，是否清扫盆腔，应个别对待。对身体情况差者更属重要，盆腔淋巴结阳性者，其生存率为１２。5～２５％。即便部分盆腔转移能治愈，也仅为很少一部分，故预测盆腔有无转移，不仅对身体情况差的确定手术范围有利，也有助于是否放射治疗。

　　１、病灶局限于外阴，临床腹股沟淋巴结无转移，适当治疗后，矫正生存率高达９０～９５％。所谓适当治疗系指外阴根治性切除及腹股沟淋巴清扫，因为癌细胞入侵３～５ｍｍ就有可能转移，单纯切除外阴，应计为不完全治疗，有一定适应症时方可实行。ＭorlｅｙＧＮ（１９７６）报告一组外阴癌Ｉ期的手术治疗，单纯外阴切除及外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫的５年生存率分别为６０％及85.５％；经矫正死亡率后，生存率分别为８１。3％及８８。3％。故在高危患者为N0及Ｎ１者，可仅做外阴根治性切除。

　　另有人只做外阴根治术而密切随访腹股沟淋巴结有无胀大转移征，在Ｎ0及Ｎ１患者估计有１０～１５％日后可能发生转移，随访中发现有转移再进行清扫，其生存率较一开始实行清扫者低２０％。所以，如无禁忌症仍应开始时就清扫淋巴。一旦临床怀疑或确诊已有淋巴结转移，盆腔及远处淋巴结转移的可能性增加，即便实行盆腔淋巴结清扫或照射，预后也不佳。