小儿卵巢肿瘤的表现、诊断及应做检查项目

　　小儿卵巢肿瘤有哪些表现及如何诊断?

　　1.临床表现 较小的肿块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。

　　恶性肿瘤生长迅速，肿块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。

　　功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。

　　中等大小、蒂部较长的卵巢肿块(包括潴留性卵巢囊肿)可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，患儿可有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，患儿可有体温升高和白细胞增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。

　　2.组织类型 今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤：

　　(1)无性细胞瘤(dysgerminoma)：亦称生殖细胞癌，是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤。在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区、前纵隔、腹膜后的性腺外生殖细胞癌。

　　腹部肿块的症状及体征发展相对迅速，除肿瘤扭转外，不常有腹痛。75%病例诊断时属Ⅰ期，可有局部扩散，区域淋巴结转移及远距离转移到肺、肝或膈上淋巴结。无性细胞瘤是一大结节状瘤，可达20cm直径，多发生于右侧，双侧同时发生者占5%～10%。14%～25%为混合型无性细胞瘤，即含其他生殖细胞瘤成分，如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌。

　　如肿瘤限局于卵巢，仅做患侧卵巢及输卵管切除，加或不加放疗，存活率相似，可达80%以上。如为Ⅱ～Ⅳ期则须用综合治疗。

　　根据FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢肿瘤分期：

　　Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。

　　Ⅱ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，有盆腔扩散。

　　Ⅲ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有腹腔内转移，扩散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴结。

　　Ⅳ期：远距离转移。

　　(2)内胚窦瘤：几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤，其特点是胚胎性细胞(embryonal cells)，呈疏松网状结构，类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构，以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体(hyaline corpuscle)。这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤(yolk sac tumor)，而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。

　　本瘤恶性度高，迅速向淋巴道和腹腔组织扩散，故病程短。较常伴腹痛，诊断时多属Ⅲ期，平均诊断时年龄为18～19岁。可查出血清AFP增高，须注意婴儿(<6个月)正常情况也可能AFP增高。

　　手术加多种药物联合治疗如VAC方案(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)或PVB(顺铂、硫酸长春碱和博来霉素)能提高存活率达45%～72%。

　　(3)胚胎癌(embryonal carcinoma)：约占卵巢恶性瘤的4%，平均诊断时年龄为14岁。除腹部肿块外，半数患者有腹痛。肿瘤表面平滑，最大径可达10～20cm。虽然镜下像内胚窦瘤，但细胞不分化，核分裂象、出血和坏死更显著，无Schiller-Duval小体。临床上内分泌表现的发生率更高，包括妊娠反应阳性，HCG增高。诊断时60%属Ⅰ期病变，偶为双侧病变。Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除，存活率可达50%。放疗效果不明显，化疗可参照内胚窦瘤。

　　(4)畸胎瘤：是生殖细胞瘤中最常见的，可分为成熟型(99%)与不成熟型(1%)。成熟型包括：①典型囊性及实性畸胎瘤，常包括3个胚层;②单胚层病变包含甲状腺组织、类癌、神经外胚层瘤或甲状腺类癌(thyroid carcinoid)。除神经外胚层病变外，小儿及青春期的这些肿瘤均属良性，但有报告恶性变者。未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%，诊断时平均年龄是11～14岁，半数发生于月经来潮前。除腹部肿块外，常有腹痛，由于迅速生长及浸润被膜，故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢。肿瘤可扩展到腹膜、区域淋巴结、肺和肝。如肿瘤破溃则预后恶劣。

　　典型肿瘤有包膜，最大径可达15～20cm，切面有囊性及实质部分。根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级：

　　0级：仅成熟组织。

　　1级：主要是成熟组织，有些不成熟成分。一切片仅于1低倍视野见神经上皮。

　　2级：中等量不成熟成分，一切片可见1～3低倍视野神经上皮。

　　3级：多量不成熟成分，一切片可见4低倍视野神经上皮。

　　综上情况，即根据神经上皮量来判断不成熟的等级，0级以上判为恶性。

　　如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除，否则须加化疗，用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。

　　(5)恶性混合性生殖细胞瘤(malignant mixed germ cell tumor)：占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%。平均诊断时年龄为16岁，40%是月经初潮前女孩。术前须测AFP和HCG，因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分。双侧病变可多达20%，故手术时须检查对侧卵巢。

　　预后决定于组织结构，存活率约为50%，用化疗如长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、和顺铂、硫酸长春碱、博来霉素可改善预后。

　　(6)粒层-卵泡膜细胞瘤(granulosa-theca cell tumor)：占小儿卵巢瘤的3%，平均诊断时年龄是8岁。60%病儿有性早熟，多为单侧病变。恶性趋向低，做患侧卵巢及输卵管切除，放疗、化疗只用于晚期和复发病例。

　　(7)上皮性肿瘤：罕见于青春期前女孩，病理上又可分为浆液性，黏液性，子宫内膜异位(endometriosis)或透明细胞瘤，表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。

　　根据病史、肿块生长部位及移动性较大等特点，一般可诊断为卵巢肿瘤。但少数固定于盆腔中的肿块也不能除外卵巢肿瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可显示钙化，骨骼和牙齿影。

　　检查下腹部肿块，强调先嘱患儿排尿或导尿，使膀胱排空，腹部检查配合直肠指检做双合诊检查，以排除充盈的膀胱。同时推动肿块，注意对子宫有无牵拉以确定与子宫的关系。

　　超声和CT检查可协助定位和定性。胸部放射线检查有无肺野及胸腔淋巴结转移，肿瘤标记——AFP、HCG和LDH的测定也很重要，用以决定治疗计划和监测肿瘤行为。

　　继临床分期后做剖腹探查，切除肿瘤，并判断其组织类型。

　　北京儿童医院1956～1980年经病理切片证实的4524例实体瘤中有卵巢肿瘤144例(3.2%)，其中7岁以上91例(63.2%)。

　　小儿卵巢肿瘤应该做哪些检查?

　　1.腹水细胞学检查 下腹髂窝穿刺，如腹水少可经后穹隆穿刺，抽腹水查癌细胞。

　　2.肿瘤标记物测定

　　(1)CA125：对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值，特别是浆液性囊腺癌，其次是宫内膜样癌。浆液性囊腺癌的检测阳性率在80%以上，90%以上CA125水平随病情缓解或恶化而消长，因此还可以作为治疗后的监测。晚期卵巢癌阳性率高，但Ⅰ期卵巢恶性肿瘤阳性率仅50%。临床上CA125≥35U/ml为阳性标准。CA125并非特异性，部分妇科非恶性疾病如急性盆腔炎，子宫内膜异位症，盆腹腔结核，卵巢囊肿，子宫肌瘤及一些非妇科疾病的CA125值也时有升高。

　　(2)AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。含内胚窦瘤成分的混合瘤、无性细胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作为生殖细胞瘤治疗前后及随访的重要标记物。正常值<29µg/L。

　　(3)HCG：原发性卵巢绒癌成分的生殖细胞瘤患者血中HCG异常升高，正常非妊娠妇女血清B亚单位的HCG值阴性或<3.1mg/ml。

　　(4)CEA：有些卵巢恶性肿瘤晚期，特别是黏液性囊腺癌CEA异常升高。但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。

　　(5)LDH：部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高，特别是无性细胞瘤常常升高，

　　但并非卵巢肿瘤特异性指标。

　　(6)性激素：粒层细胞瘤、卵泡膜瘤可产生较高水平雌激素;黄素化时，也可以分泌睾丸素。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可以分泌一定量的雌激素。

　　3.流式细胞仪细胞DNA测定 流式细胞术(Fcm)方法通过流式细胞仪分析DNA之方图了解肿瘤DNA含量。卵巢恶性肿瘤DNA含量与肿瘤的组织学分类、分级、临床分期、复发及生存率相关。Khoo对53例Ⅲ期卵巢恶性肿瘤进行Fcm检查，发现其中30%肿瘤为DNA二倍体，那些二倍体肿瘤患者生存率(65%)明显优于异二倍体(31%)。Vergote探讨290例Ⅰ期上皮性卵巢恶性肿瘤预后与DNA倍体的关系，发现二倍体肿瘤多为Ⅰ期G1，黏液性或宫内膜样癌，而异二倍体肿瘤多为Ⅰc期G3，浆液性或透明细胞癌，低危组(二倍体肿瘤)无复发，而高危组(异二倍体肿瘤)中25%复发。Trope等认为DNA倍体分析是仅次于组织学分级的重要预后指标。

　　影像学检查：

　　1.超声检查 是诊断卵巢肿瘤的重要手段。可以判断肿瘤大小、部位、质地、与子宫的关系及有无腹水等。良恶性的判断依经验而定，可达80%～90%。但肿瘤在2cm以下者超声诊断困难。阴道超声检查，特别是阴道彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤内血流变化，为鉴别良性与恶性提供参考。

　　2.CT、及MRI检查 对判断肿瘤大小、质地、与盆腔各脏器之间的关系，特别对盆腔和主动脉旁淋巴结增大有一定价值。

　　3.淋巴管造影 可显示髂脉管和腹主动脉旁淋巴结及其转移征象，提供术前估价及淋巴结清扫术准备。

　　4.必要时选择以下检查

　　胃镜、结肠镜：以鉴别原发性胃肠道原发癌的卵巢转移癌。

　　静脉肾盂造影：了解肾脏的分泌和排泄功能，泌尿道压迫和梗阻症状。

　　放射免疫显像：用放射性核素标记抗体为肿瘤阳性显像剂，进行肿瘤定位诊断。

　　腹腔镜检查：对临床难以定性的盆腔肿块，腹水患者腹腔镜检取活检，取腹水做病理学和细胞学检验定性及初步临床分期。