如何治疗妊娠合并子宫肌瘤

　　子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄，对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下：

　　1.随访观察 肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，对健康无影响。围绝经期患者，无临床症状，考虑绝经期后卵巢功能减退，肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法，定期随访观察，一般3～6个月一次，根据复查情况再决定其处理。

　　2.药物治疗 肌瘤是激素依赖性肿瘤，雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制，即可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的，不能根治子宫肌瘤，因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是：①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小而暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会，减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。

　　3.手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展，很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

　　(1)肌瘤切除术：系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大;月经过多，药物治疗无效;有压迫症状;因肌瘤造成不孕者;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%～60%。术后避孕1～2年可允许受孕。

　　(2)子宫切除术：多发性子宫肌瘤，>2.5个月妊娠大小，症状明显经药物治疗无效者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除，年龄较大，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前，须除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行，按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术有一定难度，以经腹手术为妥。

　　卵巢保留年龄一般以50岁为界，50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。

　　4.子宫动脉栓塞术 1995年法国Ravina首次报道子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization.UAE)治疗子宫肌瘤，此后陆续有这方面的报道，近年来国内不少单位也开始了UAE治疗子宫肌瘤的探索。通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。据报道近期有效率可达80%～90%，肌瘤体积平均缩小50%左右。UAE治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段，其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。

　　直径<6cm的妊娠合并子宫肌瘤如无并发症出现，通常不必做手术切除。由于妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，剥离时易引起大出血，故不宜在剖宫产时兼作肌瘤剜出。唯有位于浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤，则可在剖宫产时一并切除。

　　5.妊娠子宫合并的子宫肌瘤如伴以下一种或多种情况 应考虑行剖宫产。

　　(1)胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血。

　　(2)低于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤可阻塞产道，或并发前置胎盘和胎位异常。

　　(3)曾施过子宫肌瘤剜除术，或合并长期不孕史而切盼胎儿。

　　除上述情况之外，均可试阴道分娩。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况，特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。