细菌性角膜溃疡药物治疗新概念

　　细菌性角膜溃疡好发于夏秋季节，多见于年老体弱及免疫功能低下者，多数有角膜外伤史，细菌性角膜溃疡发生时，病原菌产生的溶解酶引起局部组织降解，导致角膜溃疡甚至穿孔。抗生素研究的飞速发展，使治疗细菌性角膜溃疡有了良好的效果。现对细菌性角膜溃疡药物治疗的新概念作一综述。

　　1致病细菌的变迁

　　细菌性角膜溃疡病原微生物致病菌不断发生变化，病原菌中细菌仍是主要致病菌。耐药菌中表皮葡萄球菌感染呈上升趋势，绿脓杆菌感染呈下降趋势，但仍是重要的致盲源。真菌是角膜溃疡的第二位致病菌，与滥用抗生素及皮质激素有关。

　　北京市眼科研究所20世纪70年代中期至80年代后期经微生物学检查表明，细菌感染占2/3，真菌感染占1/3。细菌感染中革兰氏阳性球菌占多数，葡萄球菌、肺炎球菌为主，革兰氏阴性杆菌中绿脓杆菌占相当比例。80年代后期革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌分别占30%、31%，真菌占27.3%。绿脓杆菌占革兰氏阴性菌的绝大多数。90年代后期细菌感染为18%，真菌感染为34.8%，棘阿米巴占2.4细菌性角膜溃疡主要致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，肺炎球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌等。泪囊炎合并角膜溃疡者应警惕厌氧菌感染，戴青[6]对122例慢性泪囊炎细菌培养，厌氧菌检出率为28%。眼科医师应通过较多的临床感染病例进行统计分析，结合实验检查和临床经验选择抗生素，制定合理的治疗方案。

　　2抗生素的选择与联合用药

　　细菌培养和药敏结果是选择抗生素的依据，并非每例患者都能明确病原体，因此，在等待结果或培养阴性时需依据经验结合实验室资料选择抗生素。选择的抗生素应在感染部位达到有效治疗浓度时存留一定时间，方能发挥抗菌效果。血眼屏障和角膜上皮的存在使抗生素在眼科的应用具有特殊性，必须熟悉各种抗生素的抗菌谱和眼内通透性，以便准确选择有效的药物和恰当的给药途径，以保证感染的角膜达到有效的治疗浓度。严重感染时要选择多种给药方法。

　　眼科常用抗生素的特点如下。

　　2.1氧哌嗪青霉素这是广谱抗生素，对绿脓杆菌、变形杆菌有较强的作用，疗效好于羧苄及磺苄青霉素。眼内通透好，氧哌嗪青霉素4g加入250ml生理盐水冲静脉点滴，房水及泪液中的药物浓度超过多数革兰氏阳性菌和阴性菌的最低抑菌浓度。主要用于绿脓杆菌感染，点眼用1%溶液，结膜下注射剂量为5~10mg。

　　2.2头孢菌素类第1代头孢菌素眼科应用较多，因为其抗革兰氏阳性菌的作用较强，好于第2代及第3代。对金黄色葡萄球菌(包括耐青霉素菌株)、肺炎球菌作用较强，低浓度即有效。先锋霉素V和其他头孢菌素相比对大肠杆菌、肺炎杆菌作用最强。先锋霉素V结膜下先注射50mg可在房水中达较高浓度，有效浓度维持8h，点眼可用5%溶液。

　　2.3氨基糖甙类(1)庆大霉素是眼科应用非常广泛的氨基糖甙类抗生素。近年研究表明，从角膜感染灶所分离的致病菌对庆大霉素的耐药性有明显上升趋势。因此，对较严重的感染，庆大霉素不宜作首选药物;(2)妥布霉素是新的氨基糖甙类广谱抗生素，对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、葡萄球菌有良好的抗菌作用。对绿脓杆菌的抗菌活性比庆大霉素和多黏菌素强2~8倍，与其他抗生素极少发生交叉耐药。与青霉素、头孢菌素类联合应用有协同作用。眼内通透性好，用0.5%溶液点眼1~2h后房水中可获较高浓度，结膜下注射5~10mg，1h后房水浓度增高。主要用于治疗革兰氏阴性杆菌，特别是绿脓杆菌引起的眼部感染。

　　2.4氟喹诺酮类抗菌药氧氟沙星为广谱、高效杀菌剂，对革兰氏阴性球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌有很强的抗菌作用，对绿脓杆菌、大肠杆菌等有较强的作用。局部点眼后眼内通透性良好。环丙沙星抗菌活性很强，对葡萄球菌、耐药金葡菌、绿脓杆菌、肠道杆菌等有很强的抗菌作用，且眼内通透性好。联合用药在等待培养结果或培养阴性时应用最普遍，主要用于治疗细菌混合感染及原因不明的急性严重感染，可延缓或减少耐药菌株的产生。由于化脓性角膜溃疡常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。头孢菌素对金葡菌、肺炎球菌有较强的作用，而妥布霉素及氧氟沙星、环丙沙星对绿脓杆菌、大肠杆菌有很强的作用。因此，依据药物的抗菌作用和眼内通透性，结合近年来细菌培养结果，细菌性角膜溃疡应首选妥布霉素联合头孢菌素或氟喹诺酮类联合头孢菌素。张文]对1430例化脓性角膜溃疡进行病原菌培养和药敏试验得出同样结论。澳大利亚皇家维克多亚利眼耳医院治疗角膜炎在杀菌期常规是5%头孢唑啉和1.3%妥布霉素点眼，每小时1次。

　　3角膜溃疡的二期治疗

　　角膜溃疡的中晚期病理过程不同，因而治疗方案也相应不同，治疗分2期。第1期，杀菌期，高效、广谱、高浓度的抗菌药联合频繁点眼。经过高效、广谱抗生素联合治疗大多数角膜溃疡可缓解。一般每0.5~1h点眼1次，持续3~5d。在治疗的最初2d经用大量抗生素后由于细菌溶解，内毒素释放增加，这属正常反应，如检查见角膜溃疡面扩大、加深，提示病情恶化。经过一期治疗无效，考虑是否有真菌或棘阿米巴感染或细菌合并真菌感染。

　　典型病例患者，有外伤史，伤后第3天出现严重的角膜溃疡，刮片检查未见真菌，给5%头孢唑啉及0.8%妥布霉素点眼，0.5h1次，全身静脉点滴氧哌嗪青霉素，治疗2d后，溃疡面扩大、加深，后弹力层膨出，转北京同仁医院细菌培养为绿脓杆菌、真菌混合感染，同时予以抗真菌治疗，1月后患者角膜溃疡愈合。故对疑有真菌感染者应重复刮片，在溃疡边缘或基底部取材。有泪囊炎合并角膜溃疡的患者，应警惕厌氧菌感染，应用甲硝唑点眼，并对泪囊炎作相应治疗，如冲

　　洗泪道，摘除泪囊等，第2期，愈合期，经过一期治疗后，多数患者进入愈合期，表现为眼疼缓解，溃疡面停止扩展，充血消退。抗生素治疗逐渐减至4~6次/d，以后减少为3~4次/d，有条件者可使用不含防腐剂的滴眼液。

　　4给药方式

　　细菌性角膜溃疡以局部用药为主，给药方式为点眼，结膜下注射，前房内注射，结膜囊冲洗，结膜囊滴注，药粉撒布，离子透入等。点眼最简便常用，但治疗重症角膜溃疡需频繁点眼，患者难以忍受。结膜下注射可使局部达到较高浓度，为临床常用，但易致结膜下出血，疤痕形成，不宜多次注射。一期治疗重症细菌性角膜溃疡时初可用结膜囊滴注，即配成

　　一定浓度的抗生素加入输液瓶中，将连结头皮针的输液器塑料管剪钝，置于内眦角，控制滴注速度。抗生素药粉撒布于溃疡面，较长时间内保持结膜囊内有效药物浓度的抗生素，可收到较好的疗效，但刺激性强的药物不宜点眼。由于血—房水屏障作用，全身应用抗生素治疗细菌性角膜溃疡的疗效尚不肯定。对全身治疗有效的药物剂量，用于眼部感染可能效果不好。一般治疗绿脓杆菌性角膜溃疡以局部治疗为主，配合全身用药，以在较短时间内使感染得以控制。

　　5激素的应用

　　眼科医生用糖皮质激素治疗角膜感染比较慎重。皮质激素可降低抵抗力，延缓愈合，但可明显减轻炎症反应，减少疤痕形成，细菌性角膜溃疡(必须排除真菌感染)愈合期治疗时应用微量激素可收到较好的效果。陈祖基报道用0.001%地塞米松液治疗细菌性角膜溃疡，可最大限度地减少副作用，发挥抗炎作用。总之，应用激素需明确诊断，掌握时机，微量为主，严密观察。