眼眶囊肿手术治疗探讨

　　眼眶囊肿是眶内常见的占位性病变，约占眶内肿瘤的8.3%~8.8%，居眼眶良性肿瘤的第4位，占眼眶手术的第3位。此病变虽然进展缓慢，但并发症可造成视功能损害。早期手术治疗，效果良好。本文就我所4年来经病理学证实的眼眶囊肿49例(49眼)的临床诊治进行分析，报告如下:1资料与方法1.1一般资料2003年1月~2006年12月我科共收治眼眶囊肿49例，男26例，女23例，年龄最小8个月，最大67岁，平均20.5岁;14岁以下儿童32例。最多者为皮样囊肿，其次为表皮样囊肿、粘液囊肿和皮脂腺囊肿。病史最长19年，最短3月。右眼21例，左眼28例，均为单眼发病。1.2临床表现本组49例都有明显的症状和体征。以眶部肿块而就诊者34例;以眼球突出而就诊者15例;14例伴有眼球移位，1例伴皮肤瘘管;部分患者伴有视力下降。1.2.1眼球突出:15例有不同程度的眼球突出，患眼比健眼突出最多达7mm，其中14例有眼球移位，1例呈轴性眼球突出。1.2.2囊肿位置:囊肿位于眶外上方或外侧者35例，内上方6例，内眦部及泪囊区4例，肌圆锥内1例，眶顶2例。38例眶部可触及中等硬度肿块，大小不等，边界清楚，表面光滑，无压痛，活动度差。1.2.3视力:5例因年龄小查视力不配合，9例视力下降，其中低于0.1者1例，0.1~0.3者4例，0.3~0.8者4例。1.2.4眼底:2例视乳头水肿，视网膜中央静脉可见迂曲、怒张，3例有球后压迫征:脉络膜皱褶，眼球壁隆起。1.2.5其他:1例曾在外院误诊为脓肿，切开引流术后形成瘘管，挤压时内有带臭味的豆腐渣样分泌物流出。1.3影像学检查1.3·1超声探查:15例检查表现为圆形或类圆形肿瘤，边界清楚，内回声为均匀一致的液性暗区，声衰减少或中等，有明显的可压缩性。1.3.2CT扫描:34例行CT检查，多呈半圆或椭圆形，4例分别与额窦或筛窦相通，1例与颞窝相通，呈哑铃状。21例病变内容密度不均，有正及负CT值区，不被阳性造影剂强化;病变周围可被造影剂呈环状强化。18例眶壁有眶骨指压样凹陷或骨孔形成。

　　1.3.3MRI检查:8例行MRI检查，6例T1加权像及T2加权像均为高信号，另2例信号不均匀，呈斑驳状。

　　1.4治疗方法本组49例全部进行手术治疗:34例位于眶缘的囊肿均作局部切除，前路开眶7例(4例与耳鼻喉科联合手术)，外侧开眶8例。术中彻底切除囊肿内容和囊壁，为防止囊肿复发，再用石碳酸腐蚀骨凹、75%酒精中和、庆大霉素溶液反复冲洗，以防有细小囊膜残留;1例行瘘管切除术，彻底清除肉芽组织和残留包膜。

　　2结果

　　2·1术后视力

　　术后第3天检查视力不变者39例，提高9例，下降1例。

　　2.2并发症及随访

　　1例前路开眶术后出现上睑下垂，术后1月复诊时恢复正常。2例外侧开眶术后出现眼睑肿胀，眼球外转及上转运动障碍，经给予营养神经药物及其他对症治疗，术后半年眼球运动恢复正常。本组病例术后随访中均未发现囊肿复发。

　　2.3病理学检查结果

　　本组49例囊肿摘除后进行病理学检查，经常规HE染色后检测结果是:表皮样囊肿7例(14.29%)，囊壁为角化复层鳞状上皮衬里，内容为表皮碎屑及角化物所组成;皮样囊肿34例(69.39%)，囊壁除鳞状上皮外，还有真皮、皮下组织等，内容物除表皮碎屑及角化物外，尚可见到脂肪、毛发、汗液等;粘液囊肿4例(8.16%)，囊壁由假复层纤毛柱状上皮组成，并可见炎性浸润;皮脂腺囊肿4例(8.16%)，囊壁内衬鳞状上皮，主要为分化成熟的皮脂腺，其他皮肤附件极少。

　　3讨论

　　眼眶囊肿是眼部常见的良性占位性病变，种类较多，依其来源和性质可分为先天性和后天性两类。前者与胚胎发育异常有关，一般发病年龄较早，随青春期发育而增长，以皮样囊肿和表皮样囊肿最为多见。后天性囊肿又称之为获得性囊肿，按不同病因而定，与外伤、炎症、寄生虫感染有关，临床上以粘液囊肿多见。本组病例皮样囊肿有34例，占69.39%，其中27例发生于儿童;表皮样囊肿有7例，占14.29%;粘液囊肿和皮脂腺囊肿各4例，均占8.16%。眼眶囊肿多位于眼眶周围与肌圆锥外，肌圆锥内较少见。先天性囊肿发生部位常与骨缝有关，鼻侧发生于鼻额骨缝处，外侧多在蝶骨大、小翼骨缝及额颧缝附近[4]。后天获得性囊肿多位于眶周皮下或骨膜下，如粘液囊肿多源发于鼻窦。皮样囊肿是一种先天性发育异常疾病，是胚胎期一小块皮肤组织在颅骨形成过程中与硬脑膜粘连未完全分离，被嵌入骨缝中而逐渐发展成为一个囊性肿物，并非真正的肿瘤。多在幼儿时期即已发现，但发展很缓慢，于青春期囊肿增长明显，此时眼部症状亦显得比较突出，所以往往在这个时期就诊。本组13例在18~30岁时因囊肿明显增大来院要求诊治，这可能与青春期一些激素的分泌旺盛，刺激囊肿生长有关。皮样囊肿以位于颞侧眶缘者最多，与皮肤无粘连，多与骨粘连，活动度差，表面光滑，分界清楚，无压痛，有弹性;位于眶深部的囊肿可引起眼球突出，伴或不伴有眼球移位和运动障碍。本组15例眼球突出，其中14例伴有眼球移位，囊肿均位于眶周;仅1例囊肿位于肌圆锥内使眼球呈轴性眼球突出，无眼球移位和活动障碍。囊肿的压迫还可引起眶腔的扩大、局部骨质的畸形甚至出现眶骨的缺损，如骨窝、骨嵴、骨洞和骨孔的形成等。本组有18例眶骨出现指压样凹陷或骨孔形成。

　　眼眶囊肿的病理组织学基础决定了它的影像检查结果。皮样囊肿因含有囊腔，囊内有表皮碎骨角化物、毛发、汗液和脂质物等，行CT检查时其内密度高低不均，CT值有负值区，并可显示囊肿压迫骨壁形成的凹窝、孔洞，可呈圆形或哑铃形，同时CT还能清楚显示囊肿的位置、形状、内容物、范围，以及与邻近组织的关系。这些都有利于肿块的定位、定性诊断，同时有助于手术方式的选择[5]。宋国祥等指出:在眼眶肿瘤中，除脂肪瘤外，只有皮样囊肿具有负CT值这一特征。他们把眼眶皮样囊肿的CT归纳以下五个方面:①囊肿多位于蝶骨大、小翼骨缝及颧额缝附近。②半圆、圆或哑铃形。③囊肿内有负CT值区，且高低密度内容物混杂，不被造影剂强化。④病变周围有环状高密度影，能被造影剂强化。⑤眶骨凹陷或骨孔形成[6]。本组病例的CT表现也与之相符合。声波不能穿过骨骼，B超所探及的仅为囊肿的局部，不能代表整个囊肿，一般为囊性改变，中央可出现光点、暗区，或较均质改变。MRI检查的T1WI因含有脂肪，相应区域为高信号强度;因含有汗液，T2WI亦为高信号，部分肿块可有分层和液平，具有鉴别诊断意义。但由于骨骼中不含氢离子，MRI上骨骼呈无信号，对骨骼改变的显示较差，故在眼眶囊肿的定性、定位诊断方面，CT检查优于MRI和B超检查[7]。粘液囊肿好发于成人，年龄在45~50岁以上，是由于先天性鼻窦口狭小或多种原因所致的鼻窦口阻塞，使腔内粘液聚集，压力增高，窦腔扩大，骨壁吸收。鼻窦分布在眼眶的上、内、下侧，正常窦壁薄弱处不足1mm厚度，鼻窦粘液囊肿可压迫眶板，眶壁受侵蚀而缺失，进而向眶内蔓延引起眼球突出和移位。鼻窦粘液囊肿最多发生于额窦和筛窦，其次发生于上颌窦，发生于蝶窦者少见[8]。本组4例粘液囊肿，来源于额窦者3例，另1例来源于筛窦。因囊肿从不同位置侵入眼眶，引起的眼部表现较为复杂，如额窦及前组筛窦囊肿侵入眼眶，仅引起眼球突出和外、下方移位，眶缘可触及硬性肿物，触之如乒乓球感。后组筛窦和蝶窦较为隐蔽，早期引起主要症状如头痛，视力减退，晚期侵入眼眶才引起眼球突出和移位。本文1例来源于后组筛窦，因视力下降长期就诊于眼科，直至眼球突出时才引起警觉，进行CT检查后确定诊断。眼眶囊肿手术关键在于完整、彻底去除囊壁，以免术后复发[9]。大多数皮样囊肿和表皮样囊肿位置比较表浅，界限清楚，通常可采用前路皮肤切口切除囊肿，术中见囊肿包膜完整，活动度好，其蒂部与眶内骨膜粘连较紧密，钝性分离后完整切除囊肿，并剪除部分增生骨膜以免复发。眶深部的囊肿长期压迫骨壁，造成骨缺失，并向颞窝或颅内蔓延，术前应结合CT检查选择最佳手术方案以彻底切除囊肿。

　　若遇较大囊肿剥离囊壁时，为减少对邻近组织的损伤，可先吸取囊肿的内容物，缩小囊腔再取囊壁。当囊壁扩张，紧贴骨壁无法剥离时，在取净囊内容物后，须对囊壁进行清刮，先用石碳酸均匀涂抹原囊肿位置，后用75%酒精中和，再用庆大霉素和生理盐水混合液反复冲洗，以防有细小囊膜残留。若有骨嵴形成，由于其形态呈波浪状或不规则形，在骨嵴的边缘常有囊膜的残存，应在术中将骨嵴的边缘连同囊膜用骨凿一起剔除。若为粘液囊肿，鼻窦粘膜及变性骨质要完全切除，同时需与鼻腔之间打通并放置引流[10]。

　　本文4例粘液囊肿采用上述方式术后复诊效果良好，无复发。对于皮样囊肿合并有瘘管形成者，除完全切除囊壁，还需彻底清除肉芽组织和瘘管，以免复发。此外术中若遇囊壁破溃，囊肿的内容物污染周围组织，应快速用吸引器吸除干净，并用生理盐水和庆大霉素混合液充分灌洗以防术后感染。