老年急性白血病的热点问题讨论

　　老年急性白血病的年龄界限并不统一，多采用≥60岁作为其界限。急性淋巴细胞白血病（ALL）好发于儿童，而急性髓性白血病（AML）发病的中位年龄是64岁，约占老年急性白血病的80%~90%。

　　生物学特征

　　老年急性白血病具有如下的生物学特征：起源于更早期的造血祖细胞；可累及多个细胞系；残余的正常干细胞池的损害与年龄和白血病类型相关；骨髓增生异常综合征（MDS）转化和三系发育异常的频率高（30%~60%）；不良核型的频率高（32%左右）；良好核型的频率低（不足5%）；白血病细胞不良表型特征如CD34的高表达、FLT3阳性比例高；多药耐药基因MDRl的过度表达（72%）；药物渗出潜能高；正常祖细胞对生长因子的敏感性低。

　　临床特征

　　老年急性白血病具有如下的临床特征：对化疗毒性的耐受力减弱（脏器功能状态及合并疾病）；感染危险增加；细胞因子的支持治疗效果差；缓解率低；缓解持续时间短（中位生存期5~6个月，生存超过3年者<10%）；接受造血干细胞移植的机会小。

　　治疗现状

　　20世纪80年代后，老年AML治疗的缓解率为32%~60%,没有显着提高。并且缓解率与年龄相关，在<56岁、56~65岁、66~75岁和>75岁的四组患者中，缓解率分别为64%、46%、39%和33%。1982-1992年癌症和白血病研究组（CALGB）报告显示，5年无病生存率（DFS）为6.6%,2004年Sperr等报告5年DFS有所提高，为22%。

　　面临问题

　　目前老年AML治疗中面临如下的问题：

　　◆是否化疗？

　　对于无预后不良患者，化疗可使完全缓解（CR）率提高到72%~81%,而对于预后不良的患者，强化疗不能改善生存。因此，在发病初期应对患者进行尽可能全面的检查，筛选出生物学上预后良好和预后不良的人群。标准方案化疗可用于预后较好、无严重并发症、无难以控制的感染及标危的患者（CD34阴性，MDRl阴性，药物渗出少）。

　　◆化疗剂量如何？

　　标准剂量、亚标准剂量和减半剂量的总体疗效相似；单纯小剂量阿糖胞苷疗效差；部分文献认为，强诱导能提高缓解率，缓解后大剂量化疗能提高生存。

　　◆蒽环类药物如何选择？

　　常用的蒽环类药物有柔红霉素、伊达比星和米托蒽醌。1992年美国学者的非随机对比DA（柔红霉素+阿糖胞苷）和IA（伊达比星+阿糖胞苷）方案诱导治疗≥60岁AML患者的研究结果显示，CR率分别为44.4%（20/45例）和50.0%（19/38例），两者之间差异不显着。2004年的一项对比了DA、IA和MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）方案诱导治疗≥70岁AML患者的研究结果显示，CR率分别是46%、55%和51%,前两者之间差异显着。中位OS分别是7.7、7.5和7.2个月，差异不显着。 LCGEO AML9试验中DA和MA方案的缓解率分别是38%和47%,6年DFS分别是6%和9%,差异不显着。

　　◆干细胞移植的地位？

　　在EORTC的GIMEMA AML 13试验中，自体造血干细胞移植不能改善 60~70岁AML患者的生存。由于移植相关死亡和GVHD的危险随年龄的增加而增加，几乎全部移植中心均将清髓异基因干细胞移植的年龄界限定于≤60岁。缓解期进行非清髓干细胞移植患者生存优于化疗。