骨髓异常增生综合症和自身免疫病

　　骨髓增生异常综合征（MDS）同其它各种恶性肿瘤一样，可出现各种副瘤免疫现象，如血管炎、关节炎、sweet综合征、Crohn病、复发性多软骨炎等，且这些免疫性表现可出现在MDS之前、之后或与MDS同时发生，关于二者的内在联系已引起广泛的注意，认为二者相关并非偶然。

　　1发病情况

　　Enright等分析221例MDS患者，其中30例并有自身免疫性疾病，占7.4%。另10例仅有免疫性疾病的血清学异常而无临床表现。他们将这些患者的自身免疫性疾病表现分成三大类：①急性自身免疫性疾病18例，包括皮肤血管炎、关节炎、发热、周围性水肿、肺浸润、肌炎、多神经病、肾小球肾炎、结肠炎、体重减轻、巩膜外层炎、胸腔积液、周围神经病等；②慢性或单一症状的自身免疫性疾病例，包括皮肤血管炎、肺间质纤维化、多神经病、肾小球肾炎、胸腔积液、多关节炎、坏疽性脓皮病、粘膜及结肠溃疡、自身免疫性溶血性贫血、白斑；③结缔组织病5例，包括Sjogren'S综合征、Raynaud'S综合征、风湿性多肌痛、复发性多软骨炎。40例血清学异常如下：FANA阳性14例、高y球蛋白血症9例、直接coomb试验阳性6例、冷球蛋白血症5例、狼疮抗凝因子阳性4例，其它尚有类风湿因子阳性、低下球蛋白血症、抗中性粒细胞抗体阳性、抗线粒体抗体阳性、抗平滑肌抗体阳性。C3、以补体及CH50下降等。菏泽市立医院风湿免疫科闵伟琪

　　2常见病种

　　在MDS的各种自身免疫性表现中，以血管炎、风湿性疾病、Sweet's综合征、炎症性肠病等报告的病例较多。Sweet综合征或称急性发热性中性粒细胞性皮炎（AFND）。肿瘤相关性Sweet综合征早已引起广泛注意，至1990年已有80多例报道，其中9例与MD有关。Bajwa等于1993年报道第一例儿童MDS并Sweet综合征。血管炎可见于MDS的各种类型，可以是皮肤性或系统性。1981年报告第一例MDS合并血管炎。多数作者认为：MDS与血管炎之间的关系并非偶然。Greell等报告6例MDS并血管炎（经活检确诊）中3例为RAEB，2例RAEB-T，1例RAS。MDS合并风湿病表现者也不罕见，有报告19例复发性多软骨炎，其中3例经骨髓活检确诊为ME6。Diebold等引用Gastro等报道的162例MDS，有10%发生血管炎、神经病变或关节炎。Chan-dran等报告的26例MDS合并风湿病患者中主要有：骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎。另外尚发现5例MDS存在血清学阴性关节炎，1例有血清学阴性关节炎及白细胞破碎性血管炎，另1例仅有白细胞破碎性血管炎。复发性多软骨炎是一种相对少见的风湿疾

　　病，其特征为反复发作的主要累及耳廓、鼻、喉或气管软骨、眼、耳前庭及心血管系统的炎症。炎症性肠病患者血液系恶性肿瘤的发病危险性明显升高。有人计算了炎症性肠病患者发生MDS的人群发病率，在被调查的15000例患者中，有25例并有MDS，占0.17%，其中Crohn'S病14例，溃疡性结肠炎11例。

　　3发病机制

　　免疫性疾病合并MDS的发病机制有以下几种可能：MDS本身存在一系列的免疫学异常，包括T、B细胞功能异常、辅助T及抑制T细胞数目减少、自然杀伤细胞减少[‘从B细胞活化、抗中性粒细胞抗体（ANCA）的产生、巨噬细胞严重受损导致免疫复合物清除减少等。MDS的这些免疫学异常导致机体免疫失调，进而出现免疫性疾病。ANCA是针对中性粒细胞蛋白酶l的抗体，常见于韦格纳氏肉芽肿性小血管炎及微小多动脉炎。MDS患者ANcA的产生可能与以两种原因有关：第一，ANCA在细菌或病毒感染后产生，在ANCA阳性的小血管炎患者，疾病常发生呼吸道感染之后；第二，ANCA可能为MDS患者的一种偶发的非特异性免疫产物，因有66%的MDS患者有多种血清免疫球蛋白水平升高。但ANcA与血管炎的关系尚需进一步确定。

　　另外，Sweet'S综合征可能与细胞因子分泌失调有关。由于内在的缺陷如细胞内信号缺失使G一CSF轻度升高，然后一种迄今未明的触发机制诱导G一CSF大量分泌，导致外周血中性粒细胞增多，中性粒细胞浸润性皮炎，

　　同时IL6水平升高引起相关症状如发热、疼痛。

　　2、MDS与免疫性疾病都是由于同一种免疫异常而发病。如T细胞功能异常。有人认为，部分患者对自身骨髓造血干细胞的免疫反应导致MDS，而且这类患者用免疫抑制剂治疗有效。

　　3医源性免疫抑制剂及染色体异常引起MDS。

　　许多作者报道Crohn病并MDS患者在Ml〕S起病之前都曾用过免疫抑制剂，如诊断性放射检查，用柳氮磺胺吡啶、激素或和甲硝哩治疗Crohn病。报道4例crohn病并MDS患者有染色体异常，其中3例为20号染色体异常，1例为5号染色体异常。然而，Tani等认为crohn'S患者免疫抑制剂的应用及染色体异常不成为MDS发病原因。

　　4治疗及预后

　　在MDS并发免疫性疾病中，尽管有中性粒细胞减少的患者用免疫抑制剂治疗可增加发生感染的危险性，甚至会导致严重的机会性感染，但大量研究表明，积极的免疫抑制剂治疗在部分患者可以控制自身免疫性表现，甚至出现血液学改善。用强的松或大剂量甲基强的松龙治疗27例患者，其中26例有效，8例激素减量后无复发，但大部分疗效不持久，易复发。6例患者血细胞有所升高，其中3例

　　外周血细胞达正常水平，后者中尚有1例出现细胞遗传学缓解。大部分MDS患者一旦出现自身免疫性表现，病情迅速恶化。30例患者（2例失访）中，自诊断MDS起中位数生存期为28个月（3.5一142月）；而出现自身免疫性疾病后中位生存期仅为9个月（1一143月）。8例在出现自身免疫性疾病后3月内死亡。用免疫抑制剂治疗有血液学疗效的（6例）在出现免疫性疾病后中数生存期为59个月（1一143月），而无血液学疗效的（21例）其中数生存期仅为9月（l一102月）。

　　MDS并发自身免疫性疾病患者最终进展为白血病，SonPi等川总结13例MDS并sweet’，综合征患者，其中9例在发生Sweet'S综合征1-15月内发展为急性白血病。