慢性骨髓炎全面观

　　慢性血源性骨髓炎多数是由急性骨髓炎治疗不彻底发展而来的。

　　病因和发病机制

　　一、致病菌以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多数病例属于混合感染，最常检出的是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。在儿童，还可有嗜血属流感杆菌骨感染。

　　二、急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：

　　1、急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；

　　2、系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎；

　　3、有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

　　病理改变

　　急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈，表皮会内陷生长深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。

　　如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie's abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。

　　临床表现

　　在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年一次。由于体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。

　　长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折的。

　　实验室及其他检查

　　一、X线检查早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。由于周围骨质致密，死骨在常规正侧位X线片上可能不能被显示，需要改变体位。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。

　　二、CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。

　　诊断

　　慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，以及附近包壳生长情况，不难确诊。

　　鉴别诊断

　　一、结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。

　　二、骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。

　　三、骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。

　　治疗

　　以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。

　　1. 手术指征：

　　有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

　　2. 手术禁忌证

　　（1） 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。

　　（2） 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

　　3. 手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。 每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：①清除病灶；②消灭死腔；③伤口的闭合。

　　（1） 清除病灶：

　　在骨壳上开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。一般在骨壳上原有洞口处扩大即可进入病灶。在扩大洞口处不可避免要切除一部分骨质，才能取出死骨；而过多切除骨质又会形成骨缺损或容易发生病理骨折。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

　　不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口。部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。

　　（2） 消灭死腔方法

　　1） 碟形手术：

　　在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔。本法只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。

　　2） 肌瓣填塞：

　　死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼太多会发生病理骨折，可将骨腔边缘略事修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔。

　　3） 闭式灌洗：

　　小儿生长旺盛，骨腔容易闭合，因此小儿病例在清除病灶后不必作碟形手术。可在伤口内留置2根塑料管；一根为灌注管，另一根为吸引管。术后经灌注管滴入抗生素溶液（视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素）。开头24小时内为防血块堵塞，应加快滴入灌洗液。灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管。

　　4） 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨：

　　将庆大霉素粉剂放入骨水泥（即聚甲基丙烯酸甲酯）中，制成7mm直径左右的小球，以不锈钢串连起来，聚合化后即成为庆大霉素-骨水泥珠链，每一颗小球约含庆大霉素4.5 mg.将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠露于皮肤切口外。珠链在体内会缓慢地释放出有效浓度的庆大霉素约2周之久。在2周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后迅速被肉芽组织所填满，中型的尚须换药一段时间也有闭合的可能，大型的拔去珠链后尚需再次手术植入自体骨松质。

　　（3） 伤口的闭合：

　　伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。一般在术后2～3天内，吸引量逐渐减少，此时可拔除引流管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为Orr疗法。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。