蕈样真菌病和Sezary综合征概述

　　蕈样真菌病/sezary综合征（mycosis fungoides /Sezary's syndrome, MF/SS）为皮肤T细胞淋巴瘤（PCTLC）SS为MF健康搜索的红皮病亚型，占原发性皮肤淋巴瘤的75%，其中。MF/SS是最常见的类型，约占所有皮肤恶性淋巴瘤的50%左右，其他类型的T细胞淋巴瘤约占25%，包括CD30+ 、CD30-的大T细胞淋巴瘤和多形性小中T细胞淋巴瘤。PCTLC组织学上起源于胸腺后的外周T细胞健康搜索。

　　蕈样真菌病（MF）最早由法国皮肤学家Alibert于1806年描述，因其皮肤肿瘤结节形状类似蘑菇而命名为蕈样真菌病，与真菌感染无关。

　　流行病学：

　　美国1988年的资料表明，该病的年发病率为0.29/10万，但近年来有增加趋势，平均每年发现10～15例，发病情况与性别、种族等有关。每年新发病例不到1000例，占非霍奇金淋巴瘤的约0.5%。发病高峰年龄55～60岁，也可见于35岁以下的年轻人，男女比例2∶1。在我国MF和SS较少见，黄种人∶白种人＝0.6,黑种人∶白种人＝1.7。

　　症状： 全身红皮病，皮肤出现严重的萎缩或苔藓样改变，瘙痒、脱屑更加明显，斑块或肿瘤结节可同时存在，通常伴有淋巴结肿大。如果外周血有侵犯，称为Sézary 综合征，预后差。红皮性MF可转变成CD30+大细胞淋巴瘤，进展快，预后差。

　　皮肤外病变与皮肤病变程度有关，局限性斑块极少有皮肤外侵犯，广泛性斑块8%有皮肤外累及，肿瘤性或全身红皮病则可达30~45%，通常先有淋巴结肿大，特别是在皮肤病变的引流区，随后有内脏侵犯，最常见的是肺、脾、肝和消化道。尸检发现终末期病人，任何器官均可累及。

　　诊断： 皮肤活检   表皮及上皮有非典型的单个核细胞浸润，可形成Pautrier微脓肿。

　　免疫表型  CD4阳性，CD8及CD7常阴性。TCR基因重排有助于早期诊断MF。

　　NCI最初提出Sézary细胞在外周血淋巴细胞中大于5%；现在多数人认为至少占淋巴细胞的20%，或外周血绝对计数至少为1000/mm3。

　　NCI淋巴结分类系统  LN-0，-1，-2，-3，或-4代表无不典型细胞侵润–淋巴结结构完全被不典型细胞或肿瘤细胞取代。

　　治疗： IA（局限性斑块，T1） 病变局限，可选用局部化疗（最常用HN2），光疗（紫外线B[UVB]或补骨脂素+紫外线A[PUVA]），或局部放疗（光子束治疗[EBT]）。

　　HN2局部治疗CR70%到80%。与全身EBT相比在长期生存和无病生存方面无差异。

　　用HN2局部治疗的病人，皮损消失一般出现在治疗后6~8月，停止治疗半数病人复发，但其中大多数人恢复治疗有效。 HN2局部治疗使20%~25%的病人取得长期CR（>10年）。

　　HN2局部治疗的机制不仅有烷化剂特性，还可能与免疫调节有关。

　　HN2配制成10~20mg/dl，可全身或局部应用，每天一次直到皮损完全消失，维持治疗一般为半年。

　　若反应特别慢，浓度可增加到30~40mg/dl 或者改为一天2次。

　　HN2局部应用的副反应是急性或延迟性过敏反应。偶见继发性鳞状上皮增生，多见于反复用HN2局部治疗者，HN2局部使用不吸收，骨髓抑制或对生殖方面的影响未观察到。

　　局部应用BCNU与HN2同样有效，但BCNU可被吸收，需注意其潜在的对造血方面的副作用，使用时间不宜过长，另外用BCNU的病人有出现毛细血管扩张的倾向。

　　对单一或局部病变，局部EBT同样有效。局部EBT治疗后用HN2作维持治疗。

　　无论UVB或PUVA对T1期病人均有效。补骨脂素插入DNA中，当接受UAV照射时，可产生光收缩作用使DNA发生铰链从而抑制DNA的复制，一般口服补骨脂素1.5~2小时后接受UVA照射。

　　PUVA开始时一周三次直到皮损消失，以后逐渐减少到二周一次。由于有致皮肤癌的危险，维持治疗一般不超过一 年。皮损消失一般需2~6月，CR高达90%，停止治疗大多数复发，但恢复治疗仍有效。

　　PUVA急性并发症：红斑、瘙痒、皮肤干燥和恶心，远期并发症：患白内障危险性增加，有些病人尤其是接受多次HN2局部治疗者，得皮肤癌或黑素瘤的机会增加。

　　UVB对于早期局限性病变同样有效，一天一次或一周三次，皮损消失后逐渐减量直至停用，CR83%。

　　IB/IIA（全身斑块， T2） 局部HN2，光疗（PUVA），或全身EBT。UVB由于穿透性差，一般不用。斑块特别厚的病人首选全身EBT；病变进展快对局部HN2 或光疗无效的病人也需考虑全身EBT。

　　全身EBT结束后，HN2 维持治疗至少6个月。EBT总量为36Gy，在十周内分次给予，18~20Gy后休息一周。

　　全身EBT急性并发症：红斑，脱屑。中长期并发症：脱发，治疗后2~4月大多数人有指（趾）甲暂时缺失。6~12月有出汗不畅及皮肤干燥，偶有散在的毛细血管扩张，鳞状细胞癌及基底细胞癌的危险性增加（曾使用HN2 及PUVA）。

　　HN2 局部治疗CR50~70%，全身EBT80~90%，但两者在长期生存方面无差异。

　　PUVA CR 50-80%。对一种治疗无效可改用其他方法，或采用联合治疗（全身EBT+局部HN2 或PUVA+局部HN2或PUVA/全身EBT+ α- 干扰素/维甲酸）。 PUVA + α- 干扰素CR80%。 PUVA+维甲酸与PUVA单用疗效相似，但可减少PUVA的剂量。

　　IIB（肿瘤， T3 ）全身EBT CR44-74%，但复发率高，常需局部辅助治疗。对肿瘤数比较少的病人，局部HN2/PUVA+局部EBT。对复发或治疗不佳者采用联合治疗， α- 干扰素+PUVA或维甲酸+PUVA。 α- 干扰素+PUVA ，CR33%。对难治性病例，也可采用生物治疗+化疗+/-局部治疗，或化疗+全身EBT，加用全身化疗者并不能提高总生存率。

　　III（红皮病，T4） 皮肤炎症反应严重，皮肤增厚明显，局部治疗刺激大，全身EBT即使剂量低至4Gy，也可产生严重的脱屑反应。无外周血侵犯，低剂量PUVA逐渐加量，CR33-70%，但多在维持时复发，因此PUVA+ α- 干扰素可首选或治疗失败时选用，CR62%。

　　光祛除法常为红皮性MF或Sézary综合征的首选治疗。通常四周一次，病情严重时可2～3周一次，皮损完全消失即逐渐减少次数直至停用，CR21%。对光祛除法反应欠佳者加用α- 干扰素，维甲酸可单用或与其他治疗联用。若单药化疗时常用MTX（5～50mg/wk），特别是无皮肤外病变者，CR41%。

　　IV期（皮肤外病变） 化疗首选，可与局部治疗和生物治疗联合应用，多药联合治疗CR80~100%，但中位反应时间一般不超过一年。常用CHOP或CVP，其他包括CAVE，COMP， α- 干扰素常作为化疗后辅助治疗。

　　MTX，vp-16, BLM, VLB或嘌呤拟似物（Fludarabine,2-deoxycoformycin）常作为单药治疗，但疗效较多药联合化疗差。

　　α-干扰素、维甲酸可分别单独或联合应用，也可与局部治疗或全身化疗联合应用。

　　巨电压光放射治疗可部分缓解淋巴结病变，通常与全身化疗或α-干扰素联合应用，对皮肤病变非常广泛的病人也可用全身EBT+化疗。

　　ABMT资料有限，有报道6例移植成功，其中五例有效，但这五例中三例有效期不足100天。

　　新的治疗方法： 抗T-细胞单抗疗效不佳。

　　重组融合蛋白（IL-2-白喉毒素）正在进行多中心III期临床试验，71个病人进入此项试验，临床分期IB~IV，均表达CD25，随机分成两个剂量组（9ν18?g/kg/d），静滴5天，22天为一疗程，一共11个疗程。CR、PR分别为10%，20%。IIB或分期更晚的病人存在剂量依赖效应，总有效率在高剂量组为38%，低剂量组为10%。