药物治疗不稳定性心绞痛的临床体会

　　心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状，发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 临床心绞痛反复发作，心电图或动态心电图有缺血性ST-T改变的患者86例，其中男性59例，女性27例，年龄45~76岁，平均年龄67岁，病程最短3年，最长10年，均为不稳定性心绞痛。

　　1.2 临床表现 不稳定性心绞痛在何种状况下发作，劳力性心绞痛恶化、初发劳力性心绞痛(一个月之内)，轻微劳力即可诱发、休息时(自发型)心绞痛，也可因轻微劳力诱发。某些不稳定性心绞痛的发作可有明确的促发因素：贫血、感染、甲亢及心律失常等。疼痛程度较重，时限较长，含用硝酸甘油不易缓解。疼痛多在休息或睡眠时发生，常在半夜，偶在午休时出现。有时该类病人出现的胸前区疼痛持续时间较长，可达30min至1h，但无心肌梗死的客观证据。

　　1.3 治疗原则 对心绞痛患者，应采取从整体考虑的综合性防治措施。主要包括防治动脉粥样硬化的危险因素，避免心绞痛的诱因及控制心绞痛的发作。减少心肌耗氧量，改善冠脉血流，增加心肌供氧，恢复氧的供需平衡。

　　2 治疗药物的选用

　　2.1 抗血小板和抗凝药物 抗血小板和抗凝治疗在不稳定性心绞痛治疗中占有重要地位。阿司匹林在冠心病的一级及二级预防中，均可降低心肌梗死及死亡的发生率。氯吡格雷通过抑制血小板聚集的ADp途径而发挥抗血小板作用，与阿司匹林合用，有协同抗血小板作用。对阿司匹林过敏或抵抗者可单用氯吡格雷。西洛他唑可作为氯吡格雷的替代药物。对于不稳定性心绞痛，应根据情况应用肝素治疗。近年来低分子量肝素已广泛应用于临床，其作用强度是普通肝素的2～4倍，由于阻断活化的第X因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，故现在更推崇使用低分子量肝素替代普通肝紊。

　　2.2 β受体阻断剂 在选择性阻断β受体的程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔选择性较弱。这些药物主要用于治疗冠心痛劳力型心绞痛和高血压患者。对于合并心力衰竭患者的治疗，应在有经验的医师指导下使用。不稳定性心绞痛发作时可根据情况应用静脉β受体阻断剂。治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。

　　2.3 钙通道阻滞剂 临床上地尔硫卓较为常用，对于劳力型，混合型或变异型心绞痛均有良好的效果。对于不稳定型心绞痛发作频繁者，可采用静脉制剂。维拉帕米较地尔硫卓作用略强，但副作用亦较大。除用于治疗冠心病心绞痛外，主要用于治疗快速性室上性心动过速等。硝苯地平作用强，尤其适于变异型心绞痛治疗。

　　2.4 硝酸酯类药物 硝酸甘油价格便宜，起效快，十分适于心绞痛发作时用药。硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防心绞痛发作。对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

　　2.5 血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，该药亦可有效地用于不稳定性心绞痛合并以上病症的患者，以改善预后。福辛普利通过肝脏和肾脏双通道代谢，因而更适用于合并轻度肝功能或肾功能不全患者。雷米普利单位剂量作用较强，大规模临床试验证实其可降低心肌梗死合并心功能不全患者死亡率。

　　2.6 调节血脂药物 应首选他汀类降脂药。贝特类药物仅轻至中度降低三酰甘油与LDL-C，且降低三酰甘油能力高于他汀类药物，可作为次选。罗苏伐他汀为目前单位剂量效价最高的他汀类药物，氟伐他汀副作用较少，对老年患者更安全。

　　3 讨论

　　不稳定性心绞痛是指介于急性心肌梗死和稳定性心绞痛之间的一组心绞痛综合征。通过住院、卧床休息、吸氧、镇静治疗;积极治疗加重心肌氧耗的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速、心功能不全恶化等，纠正贫血;持续心电监测。作心肌酶检查以排除心肌梗死，内科药物治疗。治疗后心绞痛症状心绞痛基本消失(即在较重的，超过日常生活的体力活动时，也基本不出现心绞痛)。ST段的降低，在治疗后回升0.05毫伏以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波变浅达25%以上者，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。心电图恢复到“大致正常”(即“正常范围”)或达“正常心电图”。