21例老年急性动脉栓塞取栓治疗

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例中，男15例，女6例，年龄61～82岁，平均（68.5±5）岁。病程3 h至8 d，8 h内17例，≥8 h 4例。合并高血压16例，糖尿病14例，肺心病伴心功能不全4例，肝功能及肾功能不良2例。

　　1.2 发病原因 风湿性心脏病房颤9例（42.8%），冠心病伴房颤4例（19.0%），动脉粥样硬化斑块脱落3例（14.3%），二尖瓣瓣膜替换术后瓣膜血栓脱落3例（14.3%），晚期直肠癌伴恶性腹水癌栓脱落1例（4.8%），原因不明1例（4.8%）。13例房颤患者4例术前超声心动图检查提示二尖瓣瓣膜增厚、左房增大并有血栓。

　　1.3 临床表现 发病初期均出现突发性下肢剧痛并不断加重，皮肤苍白，感觉减退。就诊时2例患肢动脉搏动存在，19例动脉搏动消失。

　　1.4 栓塞部位 髂总动脉3例，股总动脉5例，股浅动脉、周围动脉各4例，髂股动脉加腘动脉5例。

　　1.5 治疗方法 本组21例患者均在局部麻醉下行Fogarty导管取栓术。术前均静脉推注肝素20～30 mg抗凝治疗。取患侧股部纵行切口约4 cm作为分离显露股动脉的入口，阻断血流，纵行切开股动脉前壁1.5 cm，然后用不同型号的Fogarty导管先后向近侧、远侧血管腔内插入并反复探查取栓，直到近侧段有强烈喷血、远侧段有逆行回流血液。主髂动脉取栓用6F导管，腘动脉以远用4F导管。肝素盐水充盈球囊，缓慢持续拉出导管，栓子和继发血栓随球囊取出，取出栓子最长达 30 cm。重复2～3次。取出血栓后获得明显逆行回流血液后向远端动脉注入尿激酶5万U溶解残留血栓，缝合动脉。术后给予肝素（1 mg/kg）8 h静脉或肌肉注射1次抗凝治疗。3 d后改为华法令口服继续抗凝1周，同时给予扩血管药物，如前列腺素E100 μg加入低分子右旋糖酐500 ml中静滴，既能扩张血管又能抑制血小板凝集。

　　2 结果

　　本组1例因多器官衰竭死亡。20例术后第1天疼痛消失或明显减轻。患肢远侧动脉搏动恢复。肢端静脉充盈，肤色和温度恢复，与健康无明显差异，19例出院时均能行走自如，1例2周后因5趾坏死而截趾。

　　3 讨论

　　3.1 急性动脉栓塞诊断 原有心房纤颤、冠心病、动脉粥样硬化存在的老年患者，虽长期口服阿司匹林肠溶片治疗，因有室壁瘤史、室壁瘤腔，左房及外周动脉血管内难以避免形成血栓，引起血栓脱落而致动脉系统及各器官栓塞[1]。这类病人，如突然发生肢体疼痛伴有急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，以及患肢感觉异常、麻痹及苍白也即具有“5P”征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。本组21例患者绝大多数有高血压、心脏病、房颤及瓣膜置换术后等病史，且不同程度出现“5P”表现，其中以疼痛、脉搏减弱或消失及皮肤感觉异常尤为明显。多普勒超声检查能比较准确地判断动脉栓塞部位。本组21例患者中20例经此检查准确地确定了栓塞部位。血管造影测定栓塞位置最为准确，是诊断动脉栓塞的金标准，但具有创伤性，对于诊断及定位已基本明确者一般可不做此项检查[2]。如果多普勒超声检查不能作出准确的定位判断，我们建议均应做血管造影。本组仅1例因为多普勒超声检查不能作出准确的定位判断而做此检查。

　　3.2 急性动脉栓塞治疗 Fogarty导管治疗动脉栓塞的效果是显而易见的，其有效率高达94.6%[3]。手术只需在股部作一切口,创伤小,手术安全性高。本组患者经治疗均取得很好疗效。根据我们的体会，尽管栓子的大小、栓塞的部位、侧支血管情况等因素对肢体的功能恢复有相应影响，但主要的因素还是在于手术取栓时间。时间愈早愈好。一般在发病4～6 h以内肌肉缺血而尚未坏死，手术效果最佳。发病后6～8 h继发血栓还未形成，手术疗效也较好。栓塞＞7 d后，由于血栓已在动脉内机化，与动脉内膜有粘连，手术不易成功，即使栓子摘除后，内膜有所损伤，术后仍然有再发血栓形成。远端动脉搏动恢复是取栓成功的标志。本组17例在8 h内接受取栓治疗的均恢复良好。另外，手术中应注意不要使用暴力导入或拖出导管，许多老年患者髂动脉血管扭曲，取栓导管不能顺利进入髂动脉，千万不能强行硬插导管，以免引起Fogarty导管导致动脉内膜的损伤。

　　3.3 术后处理 单纯高龄并不是手术禁忌，但老年动脉栓塞患者多数伴有器质性心脏病常伴发心力衰竭、动脉硬化及呼吸和肝肾功能不良以及高血压、糖尿病等。术后应严密监护心功能，密切观察动脉血气、电解质及肝肾功能，以便及时纠正取栓后大量缺氧代谢产物回流入血而导致的酸中毒、高血钾等。术后还应加强血压、血糖的监测和调整，适当使用抗生素，控制补液量等。本组1例晚期肿瘤合并动脉栓塞取栓24 h后死于多器官衰竭应引以为戒。术后仍需继续进行抗凝、抗聚、溶栓治疗1～2周。本组术后常规口服华法令2.5～5.0 mg/d或阿司匹林25～50 mg/d以防止再发栓塞。