中心静脉导管留置治疗结核性心包炎

　　我院1998~2005年收治76例结核性心包炎伴大量心包积液的患者，在全身抗痨的基础上，其中38例在B超引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流加局部抗痨及时解除心包填塞的危险，减少了缩窄性心包炎的发生率，取得了满意疗效。现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  76例结核性渗出性心包炎病人，其中男46例，女30例，年龄12~70岁，平均40.8岁。结核性心包炎诊断依据结核病史，临床表现及实验室检查确诊，通过X线、心电图、超声心动图证实心包腔有大量积液，将他们随机分成A、B两组，每组38例。A组采用留置中心静脉导管引流，男25例，女13例，年龄15~71岁，平均41.5岁，其中合并血行播散型肺结核7例，继发型肺结核25例，结核性胸膜炎6例。B组采用常规心包穿刺抽液，男27例，女11例，年龄14~68岁，平均40.3岁，其中合并血行播散型肺结核6例，继发型肺结核27例，结核性胸膜炎5例。两组在性别、年龄、疾病种类、全身抗痨治疗方案等方面均差异无显著性，具有可比性。

　　1.2  方法  A组采用留置中心静脉导管引流术。病人取半卧位，在心电监护，B超引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流术（美国箭牌，内径16GA）：穿刺部位常规消毒局麻后，用配有弹性导丝引导的穿刺针进行心包腔穿刺，突破感消失回抽有心包积液后，将J型弹性导丝沿穿刺针腔送入心包腔内8~10cm左右，退出穿刺针，保留导丝，随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤、皮下及心包壁层，退出扩张针；再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内8~12cm左右，退出导丝，固定留置导管，接三通管后导管外套阀门后接无菌引流袋引流心包积液，首次引流液体<500ml，视积液情况可多次引流，引流后每日心包腔内注入异烟肼100mg、地塞米松2mg及生理盐水3~5ml，消毒导管外口，在导管尾端塞上塞子，用无菌纱布包裹并固定于皮肤上以备抽液或注药使用，无积液并可闻及心包摩擦音时再留置导管2~3天即可拔管。B组采用常规心包穿刺抽液，根据具体积液情况，一般每周穿刺2~3次，每次抽液后心包腔内注入异胭肼100mg、地塞米松2mg。

　　1.3  统计学方法  计数资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组心包填塞症状消除时间、退热时间、积液消失时间、引流量比较  其中心包填塞症状、退热时间、积液消失时间比较差异均有非常显著性（P<0.01），引流量比较差异无显著性（P>0.05）

　　2.2  两组发生缩窄性心包炎及并发症情况  两组缩窄性心包炎及心包出血发生数B组高于A组,见表2。A组38例中，有22例第1天引流积液4次，引流量600~900ml。38例病人共穿刺39次（其中有1例因未固定好，导管滑脱以致拔出，重新置管）。平均心包腔注药5次，留置导管6~14天，随访6~12月，无一例发生缩窄性心包炎。B组38例中有16例第1天抽液100~200ml可消除心包填塞症状，心包穿刺125次，平均心包腔注药4.6次，随访6~12月，有3例发生缩窄性心包炎，有1例在穿刺时损伤血管而引发心包内出血，有1例在穿刺时出现心律失常，并发症发生率为5%。

　　表2  两组发生缩窄性心包炎及并发症情况比较  （略）

　　3  讨论

　　心包炎可由各种病因引起，在我国结核杆菌感染为心包炎的常见病因［1］。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3~35.8%［2］，高于国外。国外统计肺结核病人合并结核性心包炎占1%~8%［3］。急性心包炎中有4%~7%为结核性的，有7%会发生心包填塞，6%~7%病例发展为缩窄性心包炎［4］。结核性心包炎常产生大量的渗出液，短期内心包的大量积液均可造成急性心包填塞而严重危及患者生命。其治疗除全身用抗痨药外，应尽快消除心包填塞症状和尽量减少缩窄性心包炎的发作。常规心包穿刺虽然可以减少心包内积液量，缓解心包填塞，但每次不易抽尽，速度慢。大多需要反复穿刺给病人带来痛苦，不仅并发症多，如心脏损伤、导致气胸和心律失常等；而且患者精神紧张，不易耐受，尤其是多次抽液后积液量已经很少的情况下危险性高。文献报道心包穿刺术并发症为0~5%［5］。B组有1例在穿刺时并发心包出血，有1例在穿刺时出现心律失常，发生率为5%，与文献报道相近。而采用留置中心静脉导管引流，安全可靠，即使在积液量少的情况下也不易造成心肌或冠脉损伤，创伤小，痛苦少，不受体位、呼吸影响，病人可随意活动，易于接受。穿刺次数大为减少，并可多次抽液，在B超辅助下调整引流管位置，使之达到金属针不易到达的部位，引流彻底，迅速消除心包填塞症状，大大降低了缩窄性心包炎的发生，同时大大缩短了病程，并且还可能动态观察积液消长情况，以利调整治疗及心包腔内注药。

　　心包腔穿刺留置导管引流术是在传统的心包穿刺抽液的基础上发展起来的。虽具有许多优点，但因留置时间的延长及经导管注入药液或间歇引流过程等环节存在潜在感染及危险性。因此需严格执行无菌技术，预防感染。A组留置时间最长达14天，无一例感染。

　　综上所述，心包穿刺留置导管引流是一种安全可靠，有效简便的方法。在治疗结核性心包炎并大量心包积液患者时，能迅速缓解心包填塞症状，引流彻底，减少缩窄性心包炎的发生，效果优于常规心包穿刺，在临床上值得推广。