怎样诊断右室心肌梗死

　　右室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，往往在临床上同时合并有下壁或后下壁心肌梗死。

　　右室心肌梗死有哪些表现及如何诊断?

　　急性右室梗死可因病变轻重，单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。

　　1.右心功能不全征象

　　(1)Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张)：由于右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压，右房压和静脉压增加所致，正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。

　　(2)颈静脉怒张，肝大：此为静脉系统淤血所致。

　　(3)心脏三尖瓣区出现S3或S4奔马律：系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。

　　(4)因右室扩大，可出现相对三尖瓣关闭不全。

　　(5)严重者可出现低血压和休克。

　　2.心律失常 各种类型的心律失常均可出现，但以心动过缓型心律失常为常见，这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞，房室传导阻滞的发生率为48%，其阻滞部位多在希氏束以上，可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支有关。

　　概括起来，右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，其主要体征为：低血压;颈静脉压升高;Kussmaul’s 征;颈静脉搏动图异常(Y降≥X降);三尖瓣反流;右侧第3心音和第4心音;奇脉;高度房室传导阻滞，其中颈静脉压升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。

　　1.有急性下壁，后壁和(或)前壁心肌梗死表现。

　　2.有右心功能不全的临床表现和体征 如颈静脉怒张，肝大，Kussmaul征阳性，重者可有低血压，休克，但肺部听诊清晰。

　　3.常规心电图及HC导联示V3R～V7R S-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一个或几个导联的ST段抬高>1.0mm以上，对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感和特异性。

　　4.血流动力学 因右室梗死心房丧失了传递血液的功能，从而导致心搏量和动脉血压显著降低，中心静脉压升高，右房平均压>9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌压2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房压)/PCWP>0.65。

　　5.二维超声心动图 提示右室壁活动异常，右室扩大和右室射血分数下降。

　　6.放射性核素心血药造影，有助于右心室梗死的诊断。

　　7.胸片 右室扩大而无明显淤血征。

　　8.冠状动脉造影可确认。