细谈小儿先天性心脏病的手术治疗

　　“我孩子的心脏病需要开刀吗？”在心脏科专家门诊，经常听到这样的问题。众所周知，心脏病主要分为先天性和后天性两大类。常见的能给予介入治疗或手术治疗的先天性心脏病有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损及肺动脉瓣狭窄等。此外，还有法洛三联症和法洛四联症等。

　　动脉导管未闭

　　是由于小儿出生时，主动脉和肺动脉之间的一根管道没有闭合，使主动脉和肺动脉相通，这样主动脉里的血液就会倒流到肺动脉里去，时间长了，可引起肺充血。这种病人可有心悸、气急的感觉，容易患感冒、肺炎。

　　以往需开胸结扎，目前可以通过导管操作，在没有闭合的异常通道处导入特别的塞子，闭塞异常通道而达到与手术治疗相同的效果。因此，这种病人应尽早作介入治疗，以免引起并发症。

　　房间隔缺损

　　如果小儿出生时左、右心房之间的隔板不完整，留下一个或几个孔洞，这就是房间隔缺损。这时，左心房的血液可通过这个小洞流向右心房，再流入右心室，使右心室的血量增多，最后也造成肺充血。

　　如果洞小，病人没有什么不舒服的感觉，就不需要进行介入或手术治疗；如果洞大，病人在活动后就有心悸、气急的感觉，并可影响学习、生活和生长发育。以往是采用在低温阻断循环或体外循环下进行直视修补手术，目前，可通过导管导入特别的伞状闭合器，而将缺损修补，避免切开手术。这种特别的伞状闭合器由哑铃状的两个“可折叠伞”构成，在导管内呈条状，当通过缺损后先打开一侧“伞”，然后回抽导管，在缺损的另一面打开另一把“伞”，起到闭合缺损的作用。

　　室间隔缺损

　　假如小儿出生时左心室与右心室之间的隔板不完整，留下一个小洞，这就是室间隔缺损。这时左心室的血液可通过这个小洞，流向右心室，使右心室血量增多，最后肺血流量增多，造成肺充血。

　　如果洞小，病人没有什么症状，可暂时再观察一番；如洞大，有气急症状，以往必须在体外循环下进行直视修补手术，否则由于时间拖延过久，容易产生肺动脉高压，失去手术的机会。目前，通过导管导入特制的伞状闭合器的介入治疗，来修补缺损，避免手术治疗。

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　　肺动脉瓣狭窄

　　在右心室与肺动脉之间有一扇活门，称为肺动脉瓣。如果小儿出生时肺动脉瓣发育不正常，只留下米粒或绿豆大小的小孔，这就叫肺动脉瓣狭窄。它使右心室里的血液不能通畅地射到肺动脉里去。最后右心室便明显扩大。这种病人可有昏倒的症状。

　　以往在低温直视下，把狭窄的肺动脉瓣剪大一点，就可得到纠正，这种手术就叫肺动脉瓣切开术。它能使瓣膜充分敞开，这样右心室里的血液就能通畅地射到肺动脉里去，症状也随之消失。近年来，采用肺动脉瓣气囊扩张术，使狭窄的瓣口敞开，也能达到上述的治疗效果。

　　法洛三联症

　　是指肺动脉瓣口狭窄、房间隔缺损、右心室肥大的复合性畸形。早期无明显的口唇青紫，但由于肺动脉瓣口严重狭窄，右心室肌的逐渐肥厚，导致右心室压力超过左心房时，才出现右向左分流，出现口唇青紫。所以，法洛三联症的畸形较法洛四联症轻，出现紫绀较晚。一般到儿童期才出现，预后比法洛四联症好得多。

　　一般先作肺动脉瓣切开（气囊扩张术）、房间隔修补（采用伞状闭合器）也可达到手术治疗的效果。

　　法洛四联症

　　这是比较复杂而又最常见的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的1/8。是指同时存在四种畸形，即室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、主动脉右移而骑跨于左、右两侧心室的出口处和右心室肥大。其中主要是肺动脉瓣狭窄和室间隔缺损。由于肺动脉瓣狭窄存在及右心室肥大，使右心室压力明显升高，右心室内的静脉血不但可流入肺动脉中，而且还有相当一部分血液通过室间隔缺损流入左心室，并流入主动脉中去，呈现持久的右向左分流，其结果必然造成主动脉内血氧饱和度明显地降低而接近静脉血。因此，患儿出现口唇、指甲乃至全身皮肤青紫，发育较差，部分患儿因严重缺氧而发生昏厥。活动后有气喘、乏力，迫使患儿采取蹲踞体位，以缓解症状。

　　这种病人在3岁以下宜作姑息性手术，5~8岁后可施行根治性手术。但死亡率较高。