老年期抑郁障碍患者的治疗方法

　　老年期抑郁障碍是指首发于老年期，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。临床特征以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症状为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病变。一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病例预后不良。

　　(一)药物治疗

　　本病患者的药物治疗非常棘手。药代动力学研究表明老年人胃肠道PH和血流量下降使药物吸收增加。因老年人脂肪含量较高，药物在体内分布广泛，加之肝肾功能的减退使药物的消除半衰期延长，排泄能力亦有下降。随着机体的衰老，血浆蛋白含量减少又使体内游离型药物浓度升高。此外，由于老年人药效学改变，中枢神经系统对药物变得更加敏感。由于以上原因，若用相同剂量的抗抑郁药物治疗，老年病人的治疗效应高于青壮年患者，不良反应也明显增加，故应引起临床上重视。

　　三环类抗抑郁药物要用最小有效剂量，一般不超过青壮年患者治疗剂量的1/3至1/2。有研究报道老年病人口服三环类抗抑郁药50至100mg/日即可达到治疗有效浓度。老年病人服用三环类药物初始剂量要低，从25mg/日开始，第一周日剂量不应超过50mg。如果病人能够耐受，没有血压(坐位和直立位)和心脏节律变化以及无过度镇静反应，以后每周增加25mg，直至达到有效剂量。治疗观察时间要长，在达到有效剂量5至8周后若病情改善不明显再换用其他药物，换药过程也应缓慢。

　　应针对临床症状特点选用药物。如睡眠过多或迟滞突出选用有振奋作用的丙咪嗪、去甲丙咪嗪或普罗替林治疗。有睡眠障碍或焦虑显著者可用阿米替林、多虑平或去甲替林等。

　　与青壮年病人相比，老年患者服用三环类抗抑郁药更易出现药物副作用。对心血管系统的影响主要有体位性低血压、心动过速和传导阻滞等心脏节律异常。丙咪嗪在治疗血浓度范围内即可产生奎尼丁样作用。口干、便秘和排尿困难等外周抗胆碱能副作用更为突出。中枢抗胆碱能副作用，如意识模糊、共济失调和记忆力损害等在老年病人中的发生率也较高。与经典的三环类药物比较，去甲丙咪嗪和去甲替林的副作用较小，适用于老年患者。

　　近年来，马普替林、三唑酮和米安舍林以及SSRI类抗抑郁剂如百忧解(氟西丁)、帕罗西汀、左洛复等新型抗抑郁药物相继用于临床。研究资料表明，尽管上述药物的作用机理不同，但抗抑郁效应不亚于三环类药物;突出的特点是对心血管系统影响小，抗胆碱能到作用轻微，因而较适合老年患者的治疗。马普替林有较强的抗焦虑和镇静作用，对有焦虑、激越和睡眠障碍的病人有效，日剂量在50至100mg之间，可每晚给药一次或分二次给药。马普替林过量能引起癫痫发作应引起注意。三唑酮的镇静作用也较强，治疗剂量为 50至150mg/日，分二或三次给药。治疗中应定期做心电图检查，警惕该药偶然引起的心脏节律异常。米安舍林半衰期较短，应分次给药，日剂量不超过60mg为宜。该药亦有抗焦虑作用。长期使用应注意对造血系统的影响。

　　百忧解(氟西丁)、帕罗西汀、左洛复半衰期相对较长，口服给药一日一次，服用方便，副作用轻微，疗效肯定，已渐成为临床上的首选用药，但其价格偏高。

　　对以上药物无效者可考虑使用新型单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和兴奋剂。虽然有不同意见，但近来临床研究表明第二代MAOA抑制剂抗抑郁效果与三环类药物相似，优点是无心肌毒性和抗胆碱能副作用，老年病人能够耐受。用药期间并无饮食限制，长期用药也未见肝脏毒性作用或引起依赖的报道。利他林5至20mg/日或右旋苯丙胺5至2omg/日治疗本病可能有持殊的效果，可以单独或与三环类合并使用。合并用药时需警惕儿茶酚胺再摄取和拟交感胺作用引起的心脏毒性反应。长期应用兴奋剂有产生依赖的危险。有高血压、青光眼病史的患者不宜使用右旋苯丙胺。

　　有激越和/或妄想症状的病人也可选用小剂量抗精神病药物治疗。症状一但缓解就应减药和停药。治疗中应密切观察药物副反应，长期使用能引起迟发性运动障碍。若合并抗抑郁药治疗，剂量要小，并注意药物的相互作用。

　　药物治疗的注意事项：

　　①重视老年病人合并的躯体疾病以及治疗躯体疾病药物的药理作用。有躯体疾病的患者对抗抑郁药物的副作用可能更敏感或产生药物的相互作用。

　　②熟悉所用抗抑郁药物的药动学和药效学。用药初期剂量要小，缓慢增加。注意老年患者治疗效应出现较迟。一般不采用静脉给药方法，以防起效过快发生危险。

　　③选用的药物针对性要强，定期评定药物的疗效。若证实无效应试用其他药物(如 5HT能受体阻滞剂无效换用NE能受体阻滞剂)。

　　④尽可能不合并用药，不需要常规给安眠药或抗焦虑药。如有必要，合并使用的药物剂量要小，时间宜短。锂盐和T3等可作为辅助性治疗，但老年人的锂盐毒性反应更明显，若需要，则在监测下小剂量使用。

　　⑤应将药物可能引起的副作用告诉病人，以免其误认为是病情加重的表现。必须密切观察和及时评定药物的副作用，一但出现且病人不能耐受就应减药，严重者停药，换用副作用小的药物或其他疗法。治疗中常规检查血压和心率，定期进行心电图、肝肾功能等实验室检查。

　　⑥老年病人用药的个体差异较大.最好个体化给药。有条件时应进行血药浓度监测。

　　(二)电休克治疗

　　综合国内、外对本病治疗的研究资料，ECT比药物治疗更安全、危险性相对较小。ECT使病情迅速得到缓解，且疗效高;总有效率高达70%至90%。

　　适应症为：

　　①药物治疗无效或对药物副作用不能耐受的患者;

　　②有严重自杀企图和行为以及伴有顽固的妄想症状者;

　　③有明确的躯体疾病不适宜用药物治疗的病人。

　　治疗时通常用巴比妥麻醉诱导睡眠并用肌松剂减轻抽搐程度。一般采用单侧非优势ECT方法。治疗次数依疗效而定，不超过6次为宜。治疗时要有严密的监护设备和措施。

　　(三)心理治疗

　　心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常采用与药物治疗相结合的方法。针对本病患者的心理社会致病因素以及不良环境应选用支持性心理疗法。对合并人格障碍的患者，针对其依赖和回避行为也可选用认知和行为疗法亦能取得较为满意的效果。