记忆障碍之遗忘

　　记忆的三个基本过程之一或全部受损时均会产生遗忘，遗忘最常见的病因是意识障碍，它包括昏迷、谵妄及病理醉酒状态等各种神志不清的情况。其中的癫痫自动症是值得我们注意的，它是指癫痫发作或发作刚结束时出现的意识混浊状态(也属意识障碍)。临床上分为心因性遗忘和器质性遗忘两类。

　　1.心因性遗忘 :情绪因素既能影响识记，又能干扰追忆过程。焦虑、注意力涣散、内心矛盾等，均可引起记忆障碍。在癔症与反应性精神病中，可以出现一段时间生活经历如与强烈恐惧、愤怒、羞辱情境有关的记忆完全遗忘，此前与此后的记忆保持良好，称为阶段性遗忘。阶段性遗忘的时间有数日至数月，偶有达数年的。是心因性遗忘的典型表现。有时，心因性遗忘局限于某一阶段的经历，在这一阶段中的事件毫无记忆，被称为“界限性遗忘”或“阶段性遗忘”，但这类遗忘也可见于颅脑外伤。心因性遗忘是暂时性可以治疗的障碍。另有一种选择性遗忘或创伤情境性遗忘，一些令人极伤心的事，他会忘得一干二净，叫人很费解。如果问他，他会极力否认曾有这件伤心事发生过。通过催眠暗示等心理治疗之后，此种遗忘症状可以完全消失。上述心因性遗忘都是可以完全恢复的，它的产生是由于大脑皮层的功能性抑制，但无器质性损害。早在1951年国内便有人报告了一例典型的与外伤有关的癔症性遗忘症，该病人在轻度外伤后失去了与当时情境有关的全部记忆，日常生活沉浸在抗日战争年代的戎马生涯与烽火岁月中，后经心理治疗而愈。在此病例中，轻度的外伤仅仅是诱因。

　　⑴ 癔症伴发的记忆障碍

　　起病常有精神因素，在精神创伤后突然发生选择性的阶段遗忘，患者可将过去生活中的一段经历全部遗忘，甚至连自己的姓名、年龄、职业等记不过来，持续时间可长可短。患者具有癔症性格，暗示性高，一般轻微的刺激即可促成本病。

　　⑵ 记忆减退与神经衰弱

　　起病于11～40岁之间，主要表现有头痛、睡眠障碍、记忆障碍、植物神经功能紊乱及疲乏无力等。记忆障碍多为记忆力减退，尤其是近记忆减退明显，远记忆正常，此种记忆减退往往由于注意力不能集中之故，并非真正的记忆缺损，其表现为不论看书或读书刊，往往由于心烦意乱，印象不深，掌握不了中心内容，见了熟悉的人一时难以叫名字，但一经提醒，仍能记忆，与脑器质性疾病的记忆缺损性质是完全不同的。

　　2.器质性遗忘 ：指器质性脑病引起的遗忘，往往近事遗忘较早出现。慢性弥漫性脑病变如老年性痴呆或某些亚急性病变累及海马等记忆回路结构时,可出现遗忘综合征，有定向障碍、注意力减退和近事遗忘。

　　⑴ 顺行性遗忘: 即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。如对如何受伤、如何住院等回忆不起。常见于高热谵妄、癫痫性朦胧、醉酒、脑外伤、脑炎以及蛛网膜下腔出血等。遗忘与意识障碍或脑病变有关。

　　⑵ 逆行性遗忘: 即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。患者回忆不起在受伤前他在什么地方，正在做什么事情，遗忘可能是完全的或部分的，但大多数只涉及较短的一段时间。

　　⑶ 进行性遗忘:即患者除有遗忘外，同时伴有日益加重的痴呆和淡漠，随大脑损害的不断加重，记忆损害也进行性加重，其受影响较大的是再认和回忆。

　　⑷ 局限性遗忘:由于大脑皮层损害的部位不同，可出现视觉、听觉、运动及名称的记忆障碍。

　　⑸ 全面性遗忘:大脑的弥漫性损害，可引起全面性痴呆和全面的记忆损害称全面性遗忘。

　　⑹ 后发性遗忘:在大脑损害后的意识障碍的恢复的当初，记忆尚好，经过一段时间之后，又出现明显的遗忘症状。

　　⑺ 系统成份性遗忘:在脑损害的遗忘症中，有单纯忘记了获得较晚的外国语言知识，而却保持了本国语言的知识。

　　⑻ 暂时性全面遗忘:是一种突然起病，以发作性的严重记忆障碍为主的综合征。发作前无先兆，患者的记忆突然而完全地停止发挥作用，使患者不能铭记发病当时的经历，随发作的延续，患者不能记忆当时情况的表现更趋明显，患者的远期记忆保持完好，一般持续一至数小时，随发作消退，记忆功能逐渐恢复，先是能记忆起远期事件，尔后能忆起距发作较近的事件，同时患者渐显示出开始铭记当时当地经历的迹象，约再过一个多小时，患者的记忆就恢复正常了，患者的记忆完全恢复后，仍有对发作期经历的永久性遗忘，还有范围累及数分至数小时经历的永久性逆行性遗忘。发作时病人有自知力;谈话、书写及计算力保持良好。无神经系统其他异常。发作可持续1—24小时。一般认为是大脑某些动脉缺血累及有关脑组织所致。

　　3.那些疾病可出现顺行性遗忘与逆行性遗忘

　　⑴ 脑外伤： 脑震荡是轻型颅脑损伤，主要表现为伤后立即出现短时间的意识障碍，常有记忆障碍，呈顺行性和逆行性遗忘，常与意识障碍的程度和时间长短有关，一般在数日、数周或数月后恢复。

　　⑵ 饮酒：本症常发生于一次大量饮酒之后，并无酒精依赖，当患者饮酒时出现明显的记忆丧失，呈顺行性遗忘，远记忆及即时记忆良好，短记忆受损，持续几小时，偶可数天，患者可与人交谈进行精细活动，但所有这一切翌日皆完全不能记忆。

　　⑶ 一氧化碳中毒：急性中毒时可出现意识障碍，意识恢复后，仍可有脑损害征，少数可发生“柯萨可夫综合征”，表现淡漠、精神迟钝等，逆行性遗忘为消退最迟的症状。

　　4.那些疾病可出现进行性遗忘

　　⑴ 多发性梗塞性痴呆 ：主要以痴呆为主要症状，早期以近记忆障碍为主，晚期远记忆也减退，出现遗忘症，开始遗忘呈一过性，晚期遗忘呈持续性的，随痴呆的加重，遗忘也进行性加重，不能认出熟人、时间、地点、智力差，可出现虚构、呆滞等，生活不能自理。

　　⑵脑动脉硬化与记忆减退：多见于50岁以上的中老年人，是一种多因素引起的慢性退行病变，初期表现出神经衰弱症状，突出的症状是睡眠、记忆和情绪三方面的障碍，记忆减退是常见的症状，开始为近记忆减退为主，对名称最易忘却，对事物和人的即刻再现困难，但对青少年期的往事却记忆犹新，判断理解力尚可，工作虽感无力或易忘，但日常事物尚能应付，患者常用笔记本来弥补自己的记忆减退，工作中往往缺乏主动性和创造性。

　　⑶老年性痴呆(阿尔次海默病，Alzheimer病)：通常起病于50～60岁，隐袭起病，临床上以持续进行的智能减退、记忆障碍为主，记忆障碍为首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期困难为特点，疾病的早期就出现遗忘，可再现虚构，遗忘随痴呆的加重而持续性加重，工作能力下降，生活自理差，常于病后2～8年死亡。

　　⑷脑肿瘤伴发的记忆障碍：脑肿瘤的精神症状可表现在精神功能的各个方面，如意识程度、认知功能或情绪方面，认知功能常表现为思维缓慢、联想贫乏、记忆困难等，以间脑、中脑肿瘤最易出现记忆障碍，表现注意不能集中于当前的事物，不能学习新的东西，近事遗忘，而远事记忆及其他认知功能保持完好，并可有虚构现象。

　　⑸维生素缺乏致痴呆 ：常见的慢性酒精中毒、糖尿病、长期腹泻、胃手术切除、严重营养不良、持续性呕吐、全身慢性消耗性疾病、小肠吸收不良、不适当的胃肠外营养和慢性血液透析等原因，都可导致维生素摄入量的不足，或体内大量维生素的消耗及流失。人体如缺乏维生素B1、维生素PP、维生素B12及叶酸均可能引起痴呆或代谢性脑病。

　　生理情况下，这些维生素被人体吸收后组成细胞内重要辅酸，参与核糖核酸和脱氧核糖核酸的组成和体内许多代谢过程，如葡萄糖和脂肪代谢等。维生素缺乏必然导致神经系统能量代谢障碍，从而产生记忆障碍，尤以近事记忆减退更甚，常伴虚幻，对时间、地点的定向发生障碍，情感淡漠和抑郁，易激惹和偏执倾向及行为紊乱。诊断一旦明确，只要及时补充相应维生素，症状大多能迅速缓解。例如维生素B1缺乏引起的威尼克(Wernicke)脑病，其表现为精神障碍、近期记忆丧失、定向不全，另可伴有周围神经炎的症状和体征。不及时治疗，病死率可高达50%，而早期大量维生素B1治疗常可迅速缓解症状。

　　⑹ 酒精中毒可致过早痴呆：酒精可以抑制蛋白质合成，蛋白质减少会使受蛋白质功能影响的神经细胞膜流动性发生变化，影响钙离子的运输，使神经细胞功能发生障碍继而会使受害严重的神经细胞变性、坏死，招致大脑萎缩，引发痴呆。研究发现，慢性酒精中毒对大脑损害的开始标志是记忆障碍，酒精具有神经毒性作用，对中枢神经和周围神经均有损害，周围神经损害最常见的表现是周围神经炎，而酒精对大脑的损害比对周围神经损害更敏感，当出现周围神经炎时，就早已存在较明显的记忆和认知功能障碍了，慢性酒精中毒对大脑损害较重的临床表现是痴呆，且逐渐加重，根据测验得知，慢性酒精中毒病人在抽象思维、组织计划、解决问题、判断决定、概念形成和对新事物学习记忆等方面普遍下降。