肛管损伤的后期治疗

　　后期治疗 肛管伤后期因瘢痕性畸形肛门管会狭窄和失禁，严重影响病人生活质量。故后期主要针对肛管狭窄、失禁给予治疗。

　　(1)肛管狭窄的治疗：肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。纤维性狭窄的处理通常要在创伤愈合后3～6个月，肛周组织炎症消退后进行。

　　①肛管扩张术：轻度肛管狭窄，主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分，逐步增加扩张器的直径，直到能够通过术者的小指为度。扩张时宜轻柔，避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。开始扩张时1次/d，待正常排便后，改为每周1～3次，连续扩张半年。

　　②肛管狭窄切开术：严重狭窄、扩张效果不佳者，可行肛管狭窄切开术。病人取截石位，自肛门至尾骨作一前后方向的切口，在肛门后联合处切开狭窄的瘢痕组织，起自齿状线至肛门后5cm。充分暴露切口，检查外括约肌，特别是皮下部，如有纤维化时需将该部括约肌切开，用数把蚊式钳夹住正常直肠黏膜的边缘2cm，再用小弯剪刀游离1cm，仔细牵拉已游离的直肠黏膜，将其边缘间断缝合于肛门口皮下组织上(不包括肌肉组织)。严重肛门狭窄者，可在切除瘢痕后将直肠拉下，可使部分伤员直肠恢复功能。

　　(2)肛门失禁的治疗：外伤性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤，而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合无力，括约肌本身并无断裂，称为括约肌松弛。

　　①括约肌断裂修补法：触诊确定括约肌断端之所在，在瘢痕组织的每一边作放射形切口，游离出断裂的肌肉断端，加深切口，切除瘢痕组织。游离部分直肠壁，肌肉断端上保留少量纤维组织，以便缝合时有一坚固的基部。将括约肌的断端作一“8”字形缝合，修剪皮肤边缘后，作松散的缝合或保留开放。

　　对于严重的失禁者，可用一侧或两侧股薄肌，代替肛门括约肌的括约功能。

　　②括约肌松弛修整法：在肛门前面3.7～4.0cm处作一半环形切口，其凹面恰对肛门后方。分离皮瓣显露外括约肌皮下部的前面部分，将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合，使肛门适可容纳一指为度。间断缝合皮瓣，皮下置橡皮片引流，轻度加压包扎。

　　③括约肌刺激法：近年来，对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁，使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而无感染和肛门周围严重瘢痕，括约肌、提肛肌无严重纤维化者，可使用电刺激治疗。此法有2种装置：A.埋藏式装置：两个电极通过会阴部切口，放置在盆底肌肉部位，导线通过皮下连接到腹直肌筋膜下的电子装置上。缺点是有异物反应，损伤组织，可能发生感染。B.肛塞式装置：将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内，通过导线连接到刺激器上。此法使用方便，通过电刺激随意肌的锻炼，使无力的肌肉恢复功能。