如何治疗结肠血管扩张症

　　(一)治疗

　　由于大部分结肠血管扩张症患者为老年人，其中相当多的患者伴有心血管疾病，而且大部分患者出血可自行停止，因此对出血量较少，病变经肠系膜血管造影或纤维结肠镜确诊的患者，可先采取比较保守的治疗方法。但应向患者解释清楚有再次出血的可能。

　　1.经血管造影导管治疗 对肠系膜血管造影明确诊断并伴有活动性出血的病变，可采用局部留管，滴注加压素等血管收缩剂和止血药的治疗方法。加压素可以按2U/min的剂量滴注，持续用药12h。但要注意有引起肠缺血的可能，留置的导管也可能发生移位。另外，导管拔除后有再次出血的可能。Athanasoulis等人报道采用血管收缩剂注射控制出血的有效率可达92%，但有约21%的患者再次出血。该方法虽可反复多次使用，但创伤较大，老年病人具有一定的风险。经肠系膜血管造影导管进行吸收性明胶海绵栓塞有引起肠梗死的可能，风险更大，不宜采用。

　　2.经纤维结肠镜治疗 近年来经纤维结肠镜止血已愈来愈多地被采用。其优点是安全、有效、可反复进行。对于比较小的出血点可采用电凝法止血，即用活检钳将病变夹起，低电流(10～15W)通电1～3s。对于较大的病变可采用Nd-YAG激光法止血。经纤维肠镜止血可以是预防性，也可以是治疗性。对有下消化道出血病史，纤维结肠镜检查怀疑为既往出血点的部位可进行预防性的止血。一次电凝效果不确实的部位，可多次进行电凝。电凝时需注意钳夹的深度宜适当，防止引起结肠穿孔。另外，应避免使用甘露醇做纤维结肠镜检查前的肠道准备，因甘露醇经肠道代谢后可产生易燃气体，电凝时易引发肠腔内气体爆炸。经纤维结肠镜止血的有效率文献报道在68%～88%，再次出血的发生率在0%～34%之间。

　　3.手术治疗 手术治疗应严格掌握适应证，手术的选择仅应局限于：①反复下消化道出血或有慢性贫血，肠系膜血管造影检查确诊系结肠血管扩张症引起的出血，且病变部位明确，非手术治疗无效或反复再次出血者;②有反复下消化道出血或慢性缺铁性贫血病史，但一切检查结果正常，可以除外肿瘤、憩室炎等引起的出血，血管造影或纤维结肠镜检查显示局限性结肠血管扩张，并高度怀疑此血管扩张为出血源。对于这类患者手术的选择要特别慎重，尽可能等再次出血明确出血部位后再手术;③对下消化道出血不能控制，血管造影或纤维结肠镜证实系由血管扩张引起的患者，应紧急手术。手术的基本原则是彻底切除病变肠段，防止遗漏，否则会发生再次出血。手术切除的范围可依据术前血管造影和纤维结肠镜检查所发现的病变范围决定。术中要全面仔细地检查肠系膜血管的形态，对伴有系膜血管迂曲或扩张的肠段可通过透光方法重点检查是否存在肠壁内血管畸形或血管扩张团。

　　另外，所有手术患者术前均应进行充分的肠道准备，手术时尽可能采用截石位。对怀疑有多发病变或术中病变部位难以确定的患者，在有条件的医院应考虑行术中纤维结肠镜检查。结肠充气后，通过肠腔内肠镜的光线透过肠壁可在病变部位见到蜘蛛网状的血管密集区(图4)。此法简单、易行，可有效提高手术的成功率。