十二指肠外瘘的并发症处理

　　稳定病情与处理并发症

　　(1)纠正内稳态失衡：十二指肠外瘘发生以后，由于是高位瘘，因此也多是高流量的瘘，可以迅速发生内稳态失衡。应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。流量大者每天的液体需要量可以在7000～8000ml或更多，单是肠液的流失量就可达5000～6000ml。这时应采用腔静脉置管输液，既能保证液体的输入，又可输入大量的电解质如氯化钾等。

　　(2)出血：在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施：

　　①分流与抑制肠液：漏出肠液特别是胰蛋白酶等对肠黏膜及周围组织消化腐蚀是造成出血重要原因。故抑制肠液和分流胃肠、胆胰液是预防与治疗肠瘘出血的方法之一。A.用滴水双腔负压吸引管(黎氏管)主动引流液;B.给予生长抑素，抑制消化液的分泌，从而减少消化液经瘘口引流。

　　②手术与介入止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指引下行选择性动脉栓塞术。

　　③促进凝血与血管收缩：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲肾上腺素溶液冲洗，碱化胃液。

　　(3)控制感染：十二指肠外瘘并发的感染，早期以腹膜炎为主，中后期以腹腔脓肿和腹腔内脏器感染为主，如十二指肠后壁瘘引起的蜂窝组织炎与坏死，脾脓肿、胰腺脓肿等。亦有病人是在腹腔内感染的基础上发生肠瘘。肠瘘与腹腔内感染同时存在，形成恶性循环。因此正确处理腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的关键。

　　①经皮脓肿穿刺引流(PAD)：肠瘘并发的腹腔感染多是以脓肿形式存在，PAD技术是腹腔脓肿治疗的首选措施。其要点是在B超、X线透视或CT引导下经皮穿刺脓肿，明确诊断后置管引流脓液。亦可经置管注入无菌生理盐水冲洗脓腔。对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿均可使用。PAD技术可治愈单室脓肿，对多室脓肿，经反复多部位穿刺，治愈率也可达65%～9O%。对一般情况极差的肠外瘘病人均可起到暂时缓解病情，改善脏器功能的目的，为进一步的手术创造时机。

　　②再次剖腹手术与腹腔冲洗：对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的十二指肠外瘘病人需再次行剖腹手术。通过手术去除感染源，清除坏死组织，去除脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗，于术后放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流。

　　过去认为腹腔冲洗会导致感染的扩散，因此反对术中腹腔冲洗。现在认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底。量大，即腹腔冲洗液量应达到1 50～200ml/kg(体重);彻底，即对腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗。在观察到了腹腔冲洗的好处之后，亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗。但这一方法对脏器功能特别肺功能和肾功能的影响较大，对脏器支持水平要求较高。由于反复多次手术，造成病人分解代谢持续，营养支持也很难起到很好的作用，因此，有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛的推广应用。

　　任建安等通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数繁，且对电解质无明显的影响。近3 O年来的临床实践也证实，腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效，多可达到清除感染的目的。

　　③腹腔开放疗法：对于极为严重的腹腔感染，估计一次手术及继之的引流不能解决的感染，还可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造口(laparotomy)，如重症胰腺炎或严重多发伤并发十二指肠外瘘所合并的严重腹腔感染。由于严重腹腔感染引起腹内压增加出现腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔开放疗法。

　　腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔，缓解了腹腔内的压力，有利于预防和治疗呼吸和肾功能的障碍。由于腹腔处于开放状态，也便于在床旁清除坏死组织，直视下处理出血部位。不足的是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损使后期的重建手术十分复杂。等待最后重建手术的时间平均在100天以上，最长者达8个月以上。临床施行这一措施需十分谨慎。

　　为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝，可采用暂时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时，使用人工材料如涤纶布，聚丙烯网覆盖在敞开切口上。这样，既可达到减轻腹内压的作用，又可防止伤口无限制的扩大，预防腹壁缺损和肠外瘘的发生。对于经开放疗法后腹腔感染迅速消退的肠外瘘患者，也可在确保引流通畅的情况下，短期内(7～14天)缝闭腹腔，避免持续开放疗法的不足。后者也称为暂时性腹腔开放疗法。

　　④注重引流部位与引流方式：肠外瘘病人合并感染经久不愈的另一原因就是引流部位与方式不尽合理。有些病人仅仅因为改变了引流方式，腹腔感染问题就迎刃而解。有必要在此强调要重重视腹腔感染病人的引流。

　　国内各级医院对于腹部手术后的引流物多种多样。但在发生肠外瘘后，一些引流手段就显得不足。一般的乳胶管、硅胶管极易堵塞，造成引流不畅。烟卷引流在感染伊始就很难达到引流的目的，造成肠液和脓液在体内积聚，加重腹腔感染。

　　黎介寿等使用滴水负压吸引双套管治疗肠外瘘并发的腹腔感染行之有效。其原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流，可防止引流局部形成真空和导管堵塞。

　　⑤合理使用抗生素：肠外瘘并发的腹腔感染与残余感染引流不充分、广谱抗生素的使用、重症监护病房内获得性感染和肠道菌群易位有关。因此还应重视抗生素的合理使用及免疫微生态营养。

　　在腹腔感染手术治疗的同时要注意抗生素的合理使用。在感染初发时，可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药，经验性使用抗生素，同时要行有关体液的细菌培养与药敏试验。以后可根据治疗反应和细菌培养结果调整抗生素使用。对于细菌培养结果应定期进行统计分析，供经验性用药参考。在感染得到有效引流的情况下，无需持久给予抗生素以免细菌产生耐药性导致二重感染。

　　十二指肠外瘘合并的腹腔感染与一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其个性。肠外瘘合并的腹腔感染若不能及时处理。还会伴随有出血、营养不良等并发症，且会形成恶性循环。去除感染源，治疗感染是阻断这一恶性循环的关键。诸多措施中手术治疗极为关键。这些感染处理方法也适于其他的严重腹腔感染。