腹膜后纤维化的病理分析

　　致病过程 许多病因均可导致腹膜后纤维化，其致病理过程为：

　　(1)药物致腹膜后纤维化：常见为甲基麦角酸丁醇酰胺,其为半合成麦角类衍生物，是5-羟色胺拮抗药，长期服用时可竞争性抑制5-羟色胺受体，引起内源性5-羟色胺(serotonin)的升高。在类癌综合征的病人中，5-羟色胺升高可致腹膜后、肺脏、胸膜及胃肠道等组织器官的纤维化。综合文献报道，下述几点可能与其引起腹膜后纤维化有关：

　　①内源性5-羟色胺升高，使易感患者发生类癌综合征样异常纤维化反应。

　　②使肥大细胞脱颗粒，释放5-羟色胺并引起局部的炎性反应。

　　③可能导致主动脉痉挛时间延长及缺血，由此引起主动脉周围炎症及纤维化。

　　④麦角生物碱可能作为半抗原引起机体的自身免疫或超敏反应而致病。

　　(2)感染致腹膜后纤维化：Mathisen等认为,某些特异性和非特异性感染可致腹膜后纤维化, 是因为病毒感染造成淋巴管发生炎症并阻塞，淋巴液、浆细胞进入细胞间质，引起蛋白沉积和成纤维细胞释出，继而导致胶原化。

　　(3)恶性肿致瘤致腹膜后纤维化：据推测其机制可能为，恶性肿瘤细胞小转移灶刺激后腹膜，诱发后腹膜强烈反应，引起结缔组织反应增生，形成纤维肿块。这种小转移灶及其诱发的腹膜后纤维化，应与腹膜后转移淋巴结和一些原发恶性肿瘤相鉴别。

　　(4)动脉瘤致腹膜后纤维化：动脉瘤周围纤维化的发生机制不明，有人认为主动脉瘤的“漏”可能是引起动脉瘤周围纤维化的原因，但在纤维化板块中却没有发现血液沉积。约10%的主动脉瘤为炎症性的，也称为炎性动脉瘤，因此有人认为主动脉瘤周围发生炎症浸润可能与之有关。近年来发现，主动脉瘤周围炎症浸润与腹膜后纤维化所导致主动脉周围炎(periarteritis)，在组织病理学上并无差别，其区别在于主动脉有无扩张。

　　(5)动脉粥样硬化区域的腹膜后纤维化：近年发现腹膜后纤维化多发生于动脉壁有严重动脉粥样硬化和动脉中层减弱的主动脉区域，发病机制不明。目前，多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病，是机体对主动脉粥样硬化斑块的蜡样质抗原高度敏感，诱发免疫反应的结果。Bullock和Zdrojewski等提出，当动脉粥样硬化斑块破裂，其蜡样质(一种氧化类脂和蛋白质的非溶性聚合物)经变薄的动脉壁“漏出到”腹膜后主动脉周围组织内，蜡样质作为抗原可引起自身免疫反应，周围组织发生慢性炎症反应，继而诱发纤维组织增生并形成纤维化板块。Hughes等学者在研究中发现，动脉粥样硬化的血管周围及其壁内有大量的巨噬细胞聚集、淋巴细胞和相关抗体，在巨噬细胞内以及邻近反应性淋巴小结内可见到蜡样质，免疫组化也发现有大量的组织巨噬细胞免疫显型和细胞因子。组织病理学显示，主动脉粥样硬化的病理改变与主动脉炎相类似，故又称为“慢性主动脉周围炎”。Ramshaw在有慢性大动脉周围炎的大动脉外膜组织标本中发现，IL-1α、IL-2、IL-2受体和IL-4的mRNA表达随着外膜炎症程度增加，而且γ干扰素(γ-IFN)mRNA表达也增加。但是，这一理论确不能解释没有动脉粥样硬化疾病存在的儿童腹膜后纤维化的发生原因。

　　3.组织病理 腹膜后纤维化病变主要以腹主动脉为中心、多发生于腰骶部腹膜后，上缘可达肾上腺，下缘延至骨盆壁。也可以越过膈肌与纵隔纤维化连成一体，曾有报道最大的范围从主动脉根部一直到分叉。纤维化通常始于骶骨岬附近的主动脉分叉或以下部位，从中线向一侧或双侧不对称生长，然后沿腹膜后的主动脉及分叉向周围生长，下可到盆腔髂血管，上可至肾蒂。腹主动脉、下腔静脉、髂总血管被其包绕，纤维化向两侧延伸，输尿管、肾蒂、性腺血管也可被累及。受累下腔静脉呈念珠状，内腔狭窄伴血栓形成或脱落。纤维组织包绕并将输尿管拉向中线，致使输尿管折叠、扭曲和受压梗阻，造成肾盂积水，一侧或双侧输尿管在其全长范围内均可受累，但最常见的是中1/3段。少数不典型病例可累及腰大肌、十二指肠、结肠、膀胱及上腹部，骶前区、肠系膜、胆管、胰脾和肝血管也可被侵及，但较少。

　　纤维化形成的纤维板块呈细密灰白色，境界不清，无包膜，厚度2～6cm不等。镜下主要呈不同程度的炎症反应改变，早期呈慢性主动脉周围炎表现，主动脉周围脂肪小叶外围多灶性脂肪细胞变性坏死，脂肪细胞崩解消失，间质内可出现游离脂肪和胆固醇结晶，继而有大量的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、嗜酸性细胞和巨噬细胞浸润，有的病例中浆细胞内有卢梭小体。中期炎症细胞减少，脂肪组织坏死灶周围出现较多的成纤维细胞、胶原纤维和毛细血管增生，形成肉芽组织并逐渐吸收取代坏死组织。成纤维细胞及胶原束构成的框架中仍有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等浸润，但常缺乏中性粒细胞，组织满布小血管。后期炎性细胞、成纤维细胞和新生血管消失，肉芽肿形成和机化，并形成大量致密纤维瘢痕，内有玻璃样变及钙化，炎症现象大大减少，仅见散在性血管周围淋巴细胞浸润。以上不同病理变化在一些病例中可同时存在(图1)。