腹腔室隔综合征的治疗方法

　　治疗

　　1.腹腔减压 ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高因此腹腔减压是惟一有效的治疗也是进一步确定ACS诊断的依据Maxwell(1999)报道发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活平均25h者皆死亡因此尽早认识尽早减压可明显改善预后术中肠管高度水肿膨出切口不能强行关腹必须延长切口减压虽然有作者提出腹内压为2.67～3.33kPa(20～25mmHg)时即应开腹减压但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术

　　为了防止减压后的血流动力学紊乱在完善连续的监测条件下首先液体复苏补充有效血容量使静脉回流减少得以代偿以维持心排出量同时充分给氧开腹后腹内压迅速下降可能导致致死性的再灌注综合征(reperfusion syndrome)甚至出现严重低血压和心搏骤停可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果Morris等报道应用2升0.45%氯化钠液加100g甘露醇和100mmol碳酸氢钠开腹减压前给予静脉注射可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度

　　开腹减压后敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压但可导致内脏膨出和肠瘘此时应避免强行正规关腹选择下列一种暂时性“关腹”方法

　　2.暂时性“关腹”技术(temporary abdominal content containmentt-ACC)

　　至今尚无暂时性“关腹”技术的对比研究故临床报道均根据个人经验虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后用20～30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压但少数情况下此方法减压不够仍可使腹内压达6.66kPa(50mmHg)或更高

　　武汉市职工医学院附属医院普外科所见第2例ACS为重症急性胰腺炎合并化脓性胆管炎曾自发选用3升静脉营养输液袋做腹腔减压后暂时性关腹材料此例在气管插管全麻下做剑突至脐下3cm正中切口进腹行胆囊切除胆总管探查T管引流胰包膜切开坏死组织清除及胃造瘘手术后用一3升静脉营养输液袋剪开两边与筋膜缘丝线连续缝合暂时性“关腹”带气管插管回病房SIMV辅助呼吸术后尿量恢复气道压峰值≤2.94kPa(30cmH2O)SpO2 98%;输液塑料袋覆盖下的小肠膨出明显高于腹壁并随呼吸上下波动透过塑料袋可见小肠色泽正常有蠕动而无肠管扩张等肠梗阻表现2h后膨出的小肠停止波动腹壁再度紧张无尿气道压峰值7.85～9.81kPa(80～100cmH2O)SpO2 85%最终死于腹腔室隔综合征器官功能不全此例死亡教训在于病人诊治过迟和手术减压不及时切口不够大而未能彻底减压武汉市职工医学院附属医院普外科所遇的后4例ACS病例均为早期手术做剑突至耻骨联合正中切口开腹减压结果存活3例仅1例术后因误吸窒息致死用3升塑料袋暂时性“关腹“不仅具有无菌可靠表面光滑容量大以及透明能观察腹内脏器及有无出血等待点而且价廉易得使用方便相比之下其他假体材料价格昂贵且不易得到故难以使用

　　3.正规关腹 复苏良好病例如出现多尿液体负平衡腹围缩小内脏回落腹腔和腹壁水肿消退则可去除开腹减压覆盖假体清除切口内线头异物用钢丝在腹膜外减张缝合关腹皮肤可另行对合缝合皮下和筋膜腹膜不需缝合此即整块缝合(mass closure)腹壁技术