颅脑损伤合并创伤性窒息24例诊治体会

　　创伤性窒息又称胸部挤压伤（也叫外伤性紫绀或挤压伤紫绀综合征），是胸部或上腹部遭受到严重挤压后所引起的一种少见临床综合征，占胸部损伤的2%~8%[1]。单纯性创伤性窒息一般均可治愈。但伴有严重颅脑损伤，如果处理不及时、不恰当则预后较差。我科1995年1月~2005年10月共收治了脑损伤合并创伤性窒息患者24例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共24例，男17例，女7例，年龄12~65岁。交通事故伤12例，工地塌方伤11例，爆炸伤1例。

　　1.2 损伤类型 颅脑损伤单纯合并创伤性窒息患者3例，颅脑损伤创伤性窒息合并单发性肋骨骨折1例，多发性肋骨骨折6例，单发肋骨骨折并肺挫伤1例，多发性肋骨骨折并肺挫伤13例（其中支气管断裂1例，气胸2例，血胸6例，血气胸4例）。本组病例中发生肝破裂2例，脾破裂3例，肝脾破裂2例；在发生颅脑损伤患者中，合并闭合性颅脑损伤21例，开放性颅脑损伤3例，其中硬膜或硬膜下血肿7例，混合性血肿3例，蛛网膜下腔出血4例，脑挫裂伤或合并蛛网膜下腔出血10例。

　　1.3 临床表现 GCS：13~15分10例，9~12分7例，6~8分5例，3~5分2例。典型的临床表现主要为：头面颈和上胸部以及上肢呈重度发绀、水肿和皮下出现广泛的出血点，有时形成淤斑，唇、舌、口腔和咽部黏膜呈现发绀、水肿和出血点，耳道、鼻腔出血。眼结膜下出血极为常见，有时形成血肿。多数患者均有意识丧失，与颅脑损伤的程度关系密切，会出现相应的症状，如昏迷时间较长、定位定侧体征、颅神经症状及颅骨骨折；呼吸节律的改变与损伤程度有关，清醒患者均自诉胸部不适、胸闷、呼吸急促或窒息感，本组病例中均出现低氧血症，有6例患者出现反常呼吸，脑疝6例，去大脑强直1例；在胸腔闭式引流术后复查X线胸片：其中1例X线胸片上有支气管断裂特征性改变（如患侧气胸无改善及肺不张，呈垂肺征样改变，支气管断裂移位或连续性消失），进一步行支气管镜检查，确诊后早期予以开胸探查支气管断裂修补术；24例患者均出现眼部症状，伤后眼睑皮肤发绀，呈淤血斑，球结膜下出血、水肿、眼球膨隆、角膜周围血管网扩张、淤血呈紫色环形；有6例患者自诉视力障碍，其中1例出现永久性视力丧失，原因可能是视网膜损伤及视神经损伤。

　　1.4 诊断过程 所有患者入院后均已行头颅CT及胸部X线或CT检查。颅脑损伤合并创伤性窒息诊断并不困难，根据头部外伤史及胸部或胸腹部挤压伤史，结合临床表现即可确诊。

　　1.5 治疗 休克纠正后应严格限制液体入量，一般在1500~2000ml/d，尤其限制含钠液，以防诱发或加重肺水肿及脑水肿；全血、血浆、白蛋白应按需补给，晶胶体液比例2∶1为宜，负水平衡有利于肺及脑血管内静水压下降和间质水肿的吸收（在这方面可根据血气分析指导用药）；对合并ARDS的患者，以缓解缺氧为抢救的首要目标，吸氧流量加大至4~6L/min，湿化瓶内可加入75%酒精去泡沫吸氧，但应注意时间不要过长，以免长时间吸入高纯度氧引起氧中毒；类固醇激素及甘露醇对脑水肿及肺水肿均有一定疗效；适当应用抗生素，预防肺部及颅内感染。

　　1.6 结果 开颅手术6例，胸外固定19例，胸腔闭式引流术10例，气管切开术9例，呼吸机辅助呼吸7例，死亡2例。存活病例随访1~2年，1例死于肺内感染，1例死于急性心力衰竭，其余均健在。

　　2 讨论

　　2.1 诊断 创伤性窒息常见于胸部或胸腹部受直接外力作用产生的急性挤压伤或钝器伤之后，如工地塌方、车祸、人群相互挤压踩踏等是最常见的原因。一般认为形成创伤性窒息至少有四个要素：（1）深吸气；（2）声门紧闭；（3）胸腹部肌肉强力收缩；（4）胸腹部受暴力挤压。这种损伤常造成肺部挫伤，表现为肺充血，如果胸部挤压时间过久，无疑患者将处于窒息，当声门紧闭时，于胸壁肌肉收缩及暴力作用于胸腹部所产生的高压，传至纵隔的上下腔静脉、纵隔静脉及右心房，血流从右心房通过无瓣膜的无名静脉及身体上半部无静脉瓣的其他静脉并出现倒流，小静脉及毛细血管内压力突然增高引起迅速扩张和毛细血管破裂出血，出现头面颈有时包括上胸部皮肤青紫、皮肤淤血斑、黏膜出血和结膜下出血，腹腔内压升高、静脉血倒流可引起暂时性血尿、蛋白尿，器官充血有时可引起消化道出血。在发生创伤性窒息时，除视网膜损伤外，视神经损伤也可造成视力障碍或丧失，可能因为：（1）视神经供血不足；（2）血管痉挛；（3）神经鞘内出血或碎骨刺伤视神经引起。在交通损伤中，身体任何部位均可受到损伤，颅脑损伤伴其他部位多发伤中合并胸部损伤的机会最大，但合并创伤性窒息的机会较小，颅脑损伤可能为暴力直接引起，也可能是血流动力学的结果，两种情况常同时存在，给诊断带来了困难。本组病例可通过患者主诉、体检、呼吸困难及低氧血症，考虑到创伤性窒息，进行了必要的辅助检查，如头颅CT、胸部X线或CT、腹部B超等，明确了诊断。

　　2.2 治疗 颅脑损伤创伤性窒息病情的愈合，主要取决于颅脑损伤本身，但创伤性窒息的程度以及胸部其他处的损伤、腹部脏器的损伤对病情预后也有重要影响。创伤性窒息尤其合并血气胸、肺挫伤时，肺出血、肺水肿、肺实变、肺压缩等致肺血管阻力增加，以致肺通气功能障碍、回心血量减少，造成低氧血症，原有的脑损伤缺氧，继发性损害进一步恶化，形成恶性循环，这是颅脑损伤合并创伤性窒息预后差的主要原因。积极改善胸腔内生理紊乱是抢救成功的关键[2~4]，包括胸部外固定、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、气管切开术及呼吸机的治疗等。对伤情较重的患者，休克是这类患者预后差的重要原因。在复苏和抢救休克的同时，应迅速完成神经系统检查，注意患者的神志、瞳孔、肌肉张力和各种病理反射，有条件者迅速将患者转到ICU病房中；伴有创伤性休克者可边补充血容量边明确休克原因，必要时手术治疗，尽可能快地纠正休克，防止脑缺血（关键是处理好扩容与脑部缺水的矛盾问题），要充分考虑到输入胶体液和晶体液的比例，扩容应以胶体液为主，能达到扩容的同时提高血浆胶体渗透压，既达到扩容目的，又有利于组织脱水。

　　对于有呼吸困难者，要保持呼吸道通畅，如置口咽通气道、行气管插管或气管切开术，根据血气分析，纠正低氧血症，如有气胸、血胸或血气胸，应及时处理；窒息者应立即行心肺复苏、人工心脏按压和辅助呼吸；如合并颅内血肿量多或脑挫裂伤严重需要手术治疗的，应做好术前准备，准备急诊手术治疗；使用呼吸机进行正压通气应注意张力气胸及纵隔气肿的发生。对于有意识障碍不需要手术治疗的患者可行高压氧治疗，高压氧对缺血、缺氧的组织有良好的治疗作用，能提高血浆溶解氧浓度，促进水肿消退、瘀血吸收和伤口愈合；皮质激素的应用以早期、大量、短程为原则，以防应用过多引起应激性溃疡和加重感染。