胸骨骨折治疗与体会

　　临床资料1.1  一般资料本组男11例，女4例；年龄9~59岁，平均30.6岁。车祸伤10例，坠落伤2例，钝器打击伤2例，刀刺伤1例。闭合性胸外伤13例，开放性胸外伤2例。

　　1.2  诊断单纯胸骨骨折3例，复合伤12例。合并伤：肋骨骨折5例，其中连枷胸2例；合并血胸和血气胸2例，肺挫伤和肺裂伤、心脏裂伤、胸壁血肿各1例；支气管断裂2例。骨折发生在胸骨体12例（其中胸骨体下1/3者3例），胸骨柄2例，胸骨柄体分离1例。15例中9例发生骨折移位。

　　1.3  治疗方法（1）胸骨骨折无移位的处理  采取非手术治疗，取半卧位卧床，应用胸带固定，防止胸骨骨折移位，给予镇痛、吸氧、抗生素预防肺部感染及对症处理，同时应注意迟发性血气胸及肺不张的发生。（2）单纯胸骨骨折有移位的处理  此类病人的治疗应根据移位的程度、病人体质、一般状况等因素综合考虑，选择非手术或手术治疗。一般可在局麻镇痛的基础上手法复位，成功后则按单纯胸骨骨折无移位处理。闭式复位方法：患者仰卧位，背部中间垫一枕头，助手立于床头，两手按压在患者两肩部前方使患者处于挺胸位，视骨折移位情况而选用不同的复位手法和处理措施。骨折上断端向内移位时，术者两掌根相叠按压在胸骨骨折下端凸起处，逐渐用力向下按压，同时令患者屏气鼓胸用力咳数次；如胸骨骨折下端向内移位时，术者左手掌根按压在胸骨骨折上端凸起处，右手掌根按压在胸骨剑突部，两手逐渐用力向下按压，同时令患者屏气鼓胸咳嗽数次。此时术者可闻及或感觉到骨折复位时滑移声响，检查骨折端移位畸形是否消失，如骨折端已平整即告成功，胸前加垫，以胸部固定带或肋骨固定带固定。定期调整，2周后便可下地行走，做深呼吸锻炼。损伤10 d 以内的新鲜骨折6周解除外固定，10 d 以上者固定4~5周。复位时应注意操作适当，以免造成胸骨后心包和心脏的损伤及胸廓内动脉撕裂出血。闭式复位不成功则需手术治疗。（3）合并有胸腹脏器损伤的胸骨骨折的处理  我们认为应实施急诊剖胸剖腹探查术，手术应以处理脏器损伤和恢复胸廓的完整性为目的。术中先处理脏器损伤，对于不同的脏器伤给予相应处理。对于心包挫伤、心包积血者，电灼止血，清除积血；多发肋骨骨折形成连枷胸者可用钢丝内固定；支气管破裂者，则实行支气管成形术，应用5 mm ×15 mm 双头针带垫片无创线间断缝合，针距2~3 mm；心脏挫伤应用3-0无创线带垫片间断褥式缝合；肝脏损伤可根据情况行修补或部分切除，脾脏损伤可行修补或摘除。最后处理胸骨骨折，首先以咬骨钳咬除骨刺，使骨折断端基本平整，然后应用2~3根钢丝“8”字固定胸骨。术后应用抗生素预防感染，必要时用呼吸机辅助呼吸。胸骨骨折常合并肺挫伤，对肺挫伤的处理应慎重。肺挫伤的主要病理改变是低氧血症，同时伴挫伤区肺组织出血、水肿，通气功能及换气功能障碍，造成低氧血症。临床表现为进行性呼吸困难，咯血痰或泡沫样痰，缺氧表现，胸部X线及CT检查可确定诊断。急救处理包括保持呼吸道通畅、给氧、纠正软化胸壁及反常呼吸。需动态观察血气分析，以对肺挫伤的程度进行判断，只要呼吸频率＞40次/min，PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，即为呼吸机应用指征，同时予以止痛、利尿、合理应用抗生素、积极抗休克治疗，限制液体量，且慎用晶体液。

　　1.4  结果本组死亡1例，因严重车祸致胸骨骨折并发广泛肺挫伤、右主支气管破裂，术后5 h 死于急性呼吸功能衰竭。余14例经上述治疗均痊愈出院，随访1年，生活质量良好。

　　2  讨论2.1  发病率及诊断要点胸骨骨折主要是由于强大的暴力直接作用于胸骨区或挤压所致，多由于车祸的减速伤或直接撞击伤引起，也可由挤压及钝器直接打击造成，占胸外伤的10%~55%[1]。胸骨骨折易合并胸内脏器、血管损伤，甚至肝、脾破裂，死亡率可达5%~15%[2]。文献报道连枷胸中胸骨骨折发生率为16%[3]，损伤的部位多位于胸骨体。典型的胸骨骨折诊断并不难，有明确的外伤史，体检中有明显的胸前区压痛，胸部触诊触及骨折摩擦感，骨折断端重叠，严重者可形成胸骨畸形，此时摄胸骨的侧位或斜位X线片多能做出诊断。诊断中要注意有否胸腹脏器的损伤，这些合并伤的存在是死亡的主要原因，B超及CT扫描是重要的诊断手段。

　　2.2  治疗体会胸骨骨折的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗方法。无移位、无合并胸腹脏器损伤的胸骨骨折，由于所遭受外力较轻，一般仅需卧床、止痛、胸带固定、药物治疗即可，预后良好。有移位，无胸腹脏器合并伤的病人，应根据移位的程度、病人体质等综合考虑选择非手术或手术治疗。一般可在充分镇痛的基础上，先试行闭式复位，成功后就按单纯胸骨骨折无移位处理，若不成功，应选择手术治疗。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，我们认为应积极手术治疗，因为这类病人受伤时，所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭，若合并有胸腹脏器损伤，更使病情复杂，因此积极处理合并伤是救治成功的关键。瞬间暴力造成胸骨骨折，暴力持续传导致使肋骨骨折和脊柱骨折，震荡致心肺组织挫伤、破裂、出血及致气管破裂。如出现浮动胸壁可导致缺氧，缺氧又引起呼吸幅度加大加深，加重呼吸困难，导致休克加重和呼吸功能衰竭，必须尽早处理。可疑心肌挫伤者行常规心电监护，对伤后出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常应考虑心脏挫伤，及时给予极化液、心肌营养药，预防心律失常等并发症。手术便于及时处理胸内合并伤，可同时行肋骨骨折复位内固定，消除连枷胸，恢复正常呼吸运动，利于早下床活动对防治肺部并发症有重要意义。需探查胸腔者可用横切口加前外侧切口，术中应对胸腔脏器仔细探查，尤其是心脏，必要时可打开心包检查。按先控制、再修复的原则，仔细止血，处理合并伤，最后固定胸骨骨折。复位后一般在断端两侧各钻2孔，用不锈钢钢丝分别穿过上、下孔拧紧固定。术后应加强呼吸道管理，防止肺炎、肺不张、呼吸功能不全等并发症的发生。总之，胸骨骨折应及时诊断，稳妥固定，及时判断有否胸腹腔脏器损伤，及时准确处理，提高治愈率。