异物性食管穿孔病例分析与诊断

　　胸段食管穿孔是较少见而凶险的急性胸部疾病,如未及时诊断与治疗常危及病人生命。1992年12月至1999年9月我们共收治胸段食管穿孔13例,现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组13例中,男10例,女3例;年龄18～62岁。穿孔原因属食管异物继发食管穿孔7例,自发性食管穿孔6例。临床表现以胸痛、发热为主,部分病例有吞咽不适、呼吸困难、呕血及感染中毒性休克等症状。病变部位:穿孔并纵隔脓肿脓胸6例,食管主动脉瘘4例,食管支气管瘘2例,单纯纵隔脓肿1例。10例X线胸片显示纵隔阴影增宽,6例显示液气胸,4例经食管碘油或钡餐造影证实了穿孔的存在与部位,4例根据病史及胸部CT或MRI检查,3例胸穿或引流液混有食糜而确诊。本组误诊5例均为自发性食管穿孔,误诊为肺炎并脓胸2例,急腹症2例,自发性血气胸1例,分别于发病2～4天后确诊。手术治疗8例,其中4例经患侧进胸,行食管穿孔修补加大网膜覆盖;1例穿孔修补术后瘘口不愈,于1个月后再行穿孔段食管切除加胃食管弓上吻合术;1例行剖胸清创加颈段腹段食管结扎术;2例仅行剖胸探查术。有6例同时行空肠造瘘术,4例术后并用全胃肠外营养(TPN)治疗。

　　2　结果

　　本组13例中,治愈7例。死亡6例中,4例继发食管主动脉瘘均死于主动脉破裂大出血,其中2例保守治疗大出血死亡;1例术中试图分离主动脉与食管裂口时大出血死亡;1例剖胸探查时见纵隔巨大包块试穿为血性即关胸,术后当天胸腔内大出血死亡;另2例合并纵隔脓肿食管支气管瘘死于感染中毒性休克。7例治愈病例住院时间均超过1个月。

　　3　讨论

　　食管穿孔是指食管由各种意外性创伤或自发性破裂所引起的严重危及生命的疾病。常见原因有机械性创伤、异物、器械、呕吐后自发性破裂等,本组病例主要为异物性和自发性穿孔,不包括食管癌性穿孔。食管穿孔易被忽视造成误诊,尤其是自发性穿孔,据文献报道误诊率高达75%～84%[1、2],本组6例自发性食管穿孔中5例被误诊为急腹症或肺炎并脓胸等。我们认为胸段食管穿孔早期确诊是治疗的关键,对有剧烈呕吐或吞入异物后胸骨后或上腹部撕裂样疼痛伴有明显呼吸困难,患侧肺呼吸音低或消失,呕吐物中带有血丝者,均应警惕食管穿孔的可能,可依据食管碘油造影或胸腔穿刺引流出食物残渣而确诊,但对造影阴性者也不排除食管穿孔的可能。值得一提的是以往X线棉丝钡餐透视检查不适合于食管异物性穿孔的检查,本组2例食管异物并主动脉瘘经此检查,加重病情诱发大出血死亡。对此应通过胸部CT或MRI检查确定异物性质和部位,是否合并食管主动脉瘘,为抢救病人赢得时间。胸段食管穿孔因引起纵隔和胸腔严重感染超过24小时后再手术治疗病死率达60%[3],原则上确诊应根据病人全身情况、穿孔部位、时间及感染程度等综合分析,选择适当的手术时机和方式积极治疗,术前抗感染、抗休克、水电解质和营养支持亦很重要。本组4例分别于穿孔确诊后2～4天手术,采用经患侧入路进胸,彻底冲洗胸腔、纵隔,清除修剪食管破裂口缘坏死组织间断全层缝合食管裂口,用大网膜覆盖加固,纵隔、胸腔分别置管前引流并术后冲洗,同时作空肠造瘘,取得较满意效果。另有1例采用剖胸清除脓液,结扎颈段腹段食管、颈段食管造瘘方法[4],终因纵隔胸腔感染严重、加上手术创伤大,术后颈段食管造瘘负压吸引不利,死于中毒性休克、全身衰竭。纵隔胸腔感染与主动脉破裂出血是食管穿孔死亡的二大因素[5],特别是食管异物穿孔并食管主动脉瘘,虽然国内文献屡有报道,但抢救成功率较低,本组2例保守治疗、2例手术探查均死于致命性大出血,分析其死因,我们体会一旦出现信号性出血,继续保守治疗随时有致命性大出血的危险,应尽早在深低温停循环或左心部分转流下剖胸手术治疗。术中试图在主动脉与食管裂口之间进行分离,然后修补主动脉裂口是极其困难的,因为炎症的浸润已使局部失去正常解剖间隙,而且局部动脉壁炎症严重,已不具备直接缝合的条件,强行分离必然导致不可控制的大出血。