肾结核对侧肾积水治疗前应注意什么

　　(一)治疗

　　肾结核继发对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，病人的全身情况较差，病情比较复杂。在继发对侧肾积水的病人，需要解决的问题有：①肾结核的治疗;②膀胱结核、膀胱挛缩的治疗;③肾和输尿管积水的治疗。由于肾结核引起了对侧肾积水，危及病人生命，所以如何保留和恢复积水肾的功能将是处理疾病的核心，治疗的先后顺序应根据积水肾的功能情况来决定。

　　如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L(50mg/dl)以下，可在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。根据北京医科大学第一附属医院154例肾结核对侧肾积水的治疗结果，不足1/3的患者在结核肾切除后，膀胱结核逐渐愈合，肾积水好转或无明显变化，不需进一步处理。如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或继发感染则应先解除梗阻挽救肾脏功能，待肾功能及一般情况好转后再行结核肾切除。但肾积水常与挛缩膀胱并存，挛缩膀胱的结核病变多较严重，一时难以治愈，影响了肾积水的处理。近年来由于采用了短程化疗抗结核药物，这些药物具有强大的杀菌作用，膀胱挛缩行肠膀胱扩大术时，膀胱感染及未完全愈合的结核并不列为手术的禁忌证。Dounis(1979)报道的51例膀胱结核挛缩患者，行结肠膀胱扩大术时，51例均尚有膀胱刺激症状，19例有血尿，14例有感染。膀胱挛缩时因输尿管口狭窄及反流引起的肾功能不全,只要肌酐清除率不少于15ml/min，仍可进行手术治疗，很多患者施行了肠膀胱扩大术后，肾功能得到显著的改善。尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者则不宜行肠膀胱扩大术，而应行尿流改道术治疗。

　　肠膀胱扩大术最初采用末端回肠，以后改用一段隔离的、带有血运的乙状结肠与挛缩的膀胱吻合以增大其容量，如积水侧输尿管下端有梗阻及闭合不全，则可将输尿管切断，吻合于肠襻上。1965年Gil-Vernet主张采用盲肠及末端回肠与膀胱吻合，采用回盲部的优点为盲肠或结肠排尿较回肠有力，发生尿淤积的程度较轻，黏液分泌也少，采用盲肠扩大膀胱时，输尿管移植于回肠可利用其回盲部瓣膜防止尿液反流，此外回盲部的蠕动方向为顺蠕动，术时容易定位，且无溶质吸收现象(Dounis，1980)，故现认为用回盲肠或结肠扩大膀胱是较好的方法。

　　手术前患者应接受至少4周的抗结核药物治疗。采用结肠时应先作钡灌肠以除外结肠憩室。术前必须作尿流率检查，女性尿流率低者可采用膀胱颈扩张并于3及9点处将膀胱颈切开;男性则应于手术前3周经尿道手术将膀胱颈切开，切开膀胱颈时，应注意避免引起尿失禁。

　　术前要做好肠道准备工作，术前48h口服新霉素1g及甲硝唑(灭滴灵)200mg，3次/d，并于清洗结肠后留置500ml 5%聚乙烯酮碘溶液(Providone-iodine)，手术时只切除膀胱顶部，尽量少切膀胱，如果要作输尿管回肠吻合，吻合要在结肠膀胱吻合前施行，否则将增加手术的困难。肠切除前，静脉滴注庆大霉素160mg。术中常规用大网膜覆盖吻合口以减少合并症、漏尿。

　　肾和输尿管积水：肾和输尿管积水的治疗决定于引起梗阻的原因，最关键的问题是有无膀胱挛缩，如果膀胱无挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄。如果膀胱有挛缩，则治疗按膀胱挛缩处理。

　　肾、输尿管积水严重，肾功能不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术者，可采用尿流改道术，常用的尿流改道术有输尿管皮管造口术和肾造口术，手术方法比较简单，在作输尿管造口前，应用局部皮肤做成皮瓣，而不需要在输尿管中放置导管，输尿管积水过重可引起输尿管迂曲，迂曲本身又可引起梗阻，在这种情况下应切除迂曲的输尿管。输尿管皮管造口一般是永久性的，不能于改道后再恢复原状。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，再治疗输尿管下端狭窄性病变。肾造口术有时也可作为永久性造瘘。回肠膀胱是常用的尿流改道方法，即采用一段隔离的回肠，输尿管移植于上，并于腹壁作回肠造口引流，一般用于全身情况较好，输尿管皮管造口引流不畅的病人，在只有1个肾的情况下，回肠膀胱并不比输尿管皮管造口优越。其他尿流改道手术如输尿管结肠吻合术，由于容易产生上行感染和高氯血症性酸中毒，已不再应用。

　　(二)预后

　　肾结核对侧肾积水的患者，如无膀胱挛缩，作输尿管口扩张、切开或输尿管膀胱吻合术，预后较好，如膀胱病变严重，并有肾积水、肾功能不良或继发感染，则预后不良。

　　早期治疗肾结核，防止膀胱发生严重结核病变，并在治疗过程中注意这一并发症的发生。则可取得较好的效果。