如何诊断慢性腰背痛

　　腰背痛主要以腰背、腰骶和骶髂部的疼痛为主，有单纯性腰背痛和伴有下肢感应痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性质多为隐痛、钝痛、刺痛、局部压痛或伴放射痛，活动不利、俯仰不便、不能持重、步行困难、肢倦乏力等症状，甚至出现腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍，重者出现脊柱畸形，表现为：“尻以代踵，脊以代头”。因腰背痛病因较为复杂，临床引起腰背痛的疾病较多。每种疾病又有其特殊的病史、体征和临床表现。故每种疾病引起腰背痛的临床表现在此不一一赘述。

　　诊断要点：腰背痛产生于多种疾病，明确诊断尤为重要。临床中要重点理清诊断思路。从病史、体格检查以及辅助检查3个方面着手。以下重点介绍病史、体格检查2个方面的诊断思路。

　　1.病史 首先要了解患者的性别、年龄及职业，女性应考虑有无盆腔疾病，男性则注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变肿瘤;扭伤及外伤则起病急。值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因，许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症、脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎。退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛，在休息后或晨起开始活动时痛加重，少许活动后可缓解，但活动久后再次加重。腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走加重，但骑自行车无事，背物或上坡时痛轻，而抱物或下坡时痛加重，结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重。椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉、韧带、小关节突关节、椎体病变所致。腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起，风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛。早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛。应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史。疼痛是否因肿瘤转移引起，骨质疏松是否有糖尿病或肾病史，是否有内分泌紊乱病史。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌、胸闷、气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。

　　2.体格检查 检查应从患者就诊时的步态开始，蹒跚步态者两腿僵硬，步态不稳，似醉酒状，多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病、脊髓肿瘤等。拘谨步态，腰僵直或被迫向一侧倾斜，以手扶腰，步态小心谨慎，多见于腰椎间盘突出症，急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎。鸭步为走路时左右摆动，多见于髋关节疾病。应让患者脱去上衣，观察腰背部生理弯曲是否存在，有无侧弯、驼背、成角畸形。有无包块、窦道、疤痕、色素沉着。使患者脊柱做前屈、后伸、左右侧屈，左右旋转来观察腰背的功能。腰背部器质性病变患者其功能往往受限，而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常。确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。压痛可分浅表压痛和深压痛，棘上韧带、棘间韧带、骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛，若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致。脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛，压迫神经者常引起放射痛。若反复多次检查其压痛点不变，则为固定压痛点，常意味着该部位存在着器质性病变。相反，内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点。然后让患者平卧位，若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放。检查腹部是否对称，触诊有无肝脾肿大，有无肿块及髋窝脓肿，女性患者应注意有无小腹深压痛。