新生儿Rh血型不合溶血病的临床表现及诊断方法

　　新生儿Rh血型不合溶血病有哪些表现及如何诊断?

　　本病的主要症状及体征为水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大。其程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。

　　1.胎儿水肿 见于重症溶血病。严重水肿胎儿常为死胎，活产儿水肿为全身性，皮肤苍白，面部因水肿受压迫而变形，并可出现胸腔积液、腹水、心包积液。胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。这种患儿如不及时抢救，生后不久即死亡，程度轻者经积极治疗有治愈的可能。

　　2.贫血 Rh溶血病贫血出现早而严重，因组织缺氧可致心脏扩大，甚至发生心力衰竭，患儿表现呼吸增快，心率加速，肝脾肿大，伴明显黄疸。另一种情况是在生后2～6周发生明显贫血，一般不伴高胆红素血症，称晚期贫血。

　　3.黄疸 胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸，但在生后24h内(常在4～5h)出现黄疸并迅速加深，于生后第3、4天黄疸达峰值，超过340µmol/L(20mg/dl)者不少。黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。一般而言血清胆红素以未结合胆红素为主，但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现“胆汁淤积综合征”。

　　4.肝脾肿大 与疾病严重有关，重症患儿肝脾肿大明显，由于复苏和换血疗法的机械损伤，或本身止血缺陷，偶有脾破裂发生。肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关。

　　5.出血 出生数小时后常可见瘀点和紫癜，推测是胆红素毒性致血小板形态学改变和缺氧对毛细血管损伤引起，是预后不良因素之一。严重病例颅内出血及肺出血常见，这些病儿除血小板减少外，还有复杂的凝血障碍如DIC，也可能是肝功能不良引起维生素K依赖因子合成缺陷所致。

　　1.产前诊断 Rh阴性孕妇应检查其丈夫血型，如有不合，则应在妊娠16周时测孕妇抗体。首次致敏产生的抗体(IgM)，在盐水或更敏感的酶处理红细胞检测中发现，因其不能通过胎盘，在母血中的滴度不具诊断价值，增强刺激后第1次产生抗体(IgG)，可用间接Coombs试验检出。一般妊娠20周起每隔2～4周做1次检测，34周后每隔1～2周1次，母亲当间接Coombs反应滴度达1∶32时，胎儿重度受累，有诊断价值。羊水检查，采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累情况更具参考价值，OD值随胎龄上升。重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器;胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。

　　2.产后诊断

　　(1)一般实验室检查：红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增加，血小板可能减少。

　　(2)血型：检查母、婴ABO、Rh血型是否不相合。

　　(3)婴儿血清学检查：

　　①改良直接抗人球蛋白试验：检测婴儿致敏红细胞。Rh溶血病常为阳性，可确诊。应再做抗人球蛋白间接试验，测出抗体类型，明确患儿系RhD、RhE或其他Rh溶血病。ABO溶血病患儿红细胞上抗体结合焦点少，直接法常为阴性或弱阳性，须用改良法(一种是以适合稀释度的抗人球蛋白抗体与充分洗涤后的患儿红细胞盐水悬液混合;另一种是用菠萝蛋白酶处理患儿红细胞，可提高阳性率。

　　②红细胞抗体释放试验：患儿致敏红细胞通过加热使抗体释放，然后再加入酶处理的成人相应红细胞使其致敏，充分洗涤后用抗人球蛋白促进凝集反应的发生。此法极敏感，直接抗人球蛋白试验阴性的患儿可得阳性结果。

　　③游离抗体测定试验：患儿血清中游离抗体测定对Rh溶血病诊断有意义。有不配合抗体，若母婴ABO血型不合，婴儿红细胞可能被致敏，有一定诊断意义。但母婴ABO血型相合，游离抗体亦可增高，系母体受自然ABO血型抗原刺激所致，无诊断意义。但游离抗体高度对判断换血效果有帮助。若换血后游离抗体仍高，提示病情重，有需要再次换血的可能。应密切观察。

　　④检测胆红素：并定期复查，了解病情变化。