小儿尿路感染的诊断

　　尿路感染是指病原微生物侵入泌尿道引起肾盂肾炎、膀胧炎或尿道炎，在不易定位时统称尿路感染。本症为儿科较常见的疾病，在泌尿系统疾病住院病儿中居第三位。婴幼儿时期泌尿道症状可不明显，易致漏诊;4岁以下患儿，尤其当伴有膀胧输尿管反流者可致肾脏瘫痕形成;在有反流肾病者5%～10%可发展为高血压病，故应引起临床重视。新生儿期男孩发病率高于女婴，1岁后女孩多见。

　　【诊断】

　　(一)病史及体格检查

　　患儿症状及体征因感染部位(上或下泌尿道)年龄及急慢性感染而异。新生儿、婴幼儿以全身症状为主，而泌尿系局部症状可不明显。

　　新生儿期大多由血行感染所致，常伴败血症或为败血症一部分。表现为全身症状重，如发热、不吃奶、苍白、呕吐、腹泻、体重不增，还有时腹胀、黄疸。部分患儿可有惊厥、嗜睡、易激惹表现。婴幼儿则全身症状明显，发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、精神不振等，泌尿系症状常表现为尿频、顽固性尿布疹、排尿时哭叫。

　　年长儿除全身症状外，局部症状明显。尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有时出现遗尿。肾盂肾炎患儿可有发热、寒战、腰痛、肾区叩痛，偶或有一过性血尿者。

　　慢性者多系合并泌尿系梗阻者，病程常长于6 个月。症状轻重不等，一般有反复发热、腰酸、乏力、消瘦、生长迟缓、贫血等。少数可发生高血压，甚至肾功能减退。此类患儿查体时应特别注意腹部触诊，检查肾区、输尿管、膀胱区有无肿块，排尿前后肿块有无变化，有无包茎。尿道口及其周围有无炎症。并注意男孩排尿情况(如排尿用力、尿线中断或滴出等)，慢性者应测量血压。

　　(二)实验室检查

　　1.尿常规检查 清洁中段尿，离心镜检，沉渣中白细胞>5个/高倍视野，偶见成堆。但应注意尿ph影响尿中白细胞计数，碱性尿中白细胞可被破坏，在变形杆菌感染时因可分解尿素产氨，使尿呈碱性，故尿中白细胞不多。此外可有少量尿蛋白，偶见血尿。

　　2.尿培养及菌落计数 由于健康人前尿道存有少量细菌，故以清洁中段尿培养，细菌数>105/ml为有意义菌尿，此可确诊尿路感染;当< 103/ml时为尿标本细菌污染。细菌计数低，但多次培养均为同一菌种时也有诊断价值。婴幼儿耻骨上膀胱穿刺培养阳性，尤其是细菌计数>103/ml, 更有诊断意义，应注意已用过或正应用抗菌药物、尿液稀释，或尿液过酸过碱性均影响培养结果。尿培养同时应作药物敏感试验。

　　3.尿涂片检菌 新鲜尿一滴滴于玻片上，干后革兰染色，油镜下每视野见到1个细菌，提示培养计数>105/ml，也有诊断意义。

　　4.根据临床表现和尿培养虽可诊断尿路感染，但临床上有时需进一步区分上尿路感染(肾盂肾炎)或下尿路感染(膀胧炎、尿道炎)，以确定治疗方案及判断预后。以下方法可供参考:

　　(1)尿抗体包裹细菌(acb)检查:用荧光标记的抗igc检查尿沉渣中被抗体包裹的细菌。此法简便，对区别上下尿路感染(上尿路感染阳性，下尿路者阴性)有相当的敏感性和特异性。

　　(2)尿β2微球蛋白测定：上尿路感染时增高，下尿路感染时多属正常范围。

　　(3)尿溶菌酶测定：上尿路感染时增高，但注意尿中白细胞数量有时干扰其结果。

　　5.肾功能检查 肾盂肾炎常有尿浓缩功能受累，慢性肾盂肾炎晚期肾功能(包括小球功能)全面受累，但仍以肾小管功能受损明显。

　　6.x线检查 对反复发作、迁延不愈者应行x线检查。平片及静脉肾盂造影可检出结石、先天畸形、积水。排尿期膀胱尿道造影则检查膀胱输尿管反流及膀胱、尿道异常。

　　7.超声波检查 安全简便，可测定肾脏大小、膀胧容量、残余尿、有无肾盂积水及结石等。

　　8.肾图 是分肾功能检测的过筛方法，有助于发现尿路梗阻及反流。

　　一般而言对反复发作，或经2～4周治疗无效者始行x线及核素检查。