老年期谵妄的病因

　　　　(一)发病原因

　　老年期谵妄的病因很多，如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物的中毒和不良反应引起。这些原因可以是单一的，如躯体疾病，也可以是几个原因综合在一起产生的。分述如下：

　　1.躯体性因素

　　(1)生理功能减退：随着年龄的增长，机体的细胞和细胞间质逐渐衰老，人体组织的形态和各系统器官的生理功能也逐渐老化，使各内脏系统的功能受影响，适应能力降低，抵抗力降低，以及机体稳定性差等，这些都是造成意识障碍，特别是老年期谵妄的发生率明显高于青年人的原因。如骨折手术后的并发症，疼痛及药物的使用而诱发谵妄。除上述原因之外，Williams-Russo等发现，对60例老年人行双侧膝关节置换术，有41%出现谵妄。由于老年人不仅生理功能减退，而且往往还有躯体性或心理因素的叠加作用，因此更容易出现谵妄等意识障碍。

　　(2)躯体的疾病：任何影响脑血流或脑供氧的疾病，和能引起体内代谢紊乱的疾病都可能导致谵妄状态的出现。如心血管系统的疾病影响了脑部的血液供应，呼吸道的疾病造成的脑供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代谢产物对大脑的作用，肝脏疾病造成的氨代谢障碍，肾脏疾病造成的氮质血症，内分泌疾病导致的糖代谢紊乱等等，又如，高血压脑病、严重贫血、水电解质紊乱及B族维生素缺乏等，甚至流感等传染病也可造成大脑功能紊乱，谵妄的发生常取决于躯体疾病的严重程度和脑对躯体疾病侵袭的耐受程度。

　　2.脑器质性因素 由于老年人脑细胞的逐渐衰老，心脏的排血量逐渐下降，使老年人脑血液供给逐年减少，以及脑动脉粥样硬化等原因造成脑生理功能减退，调节适应能力下降，对各种不良刺激极为敏感。这也是老年期谵妄发生率高最主要的原因之一。另外，大脑器官直接受到损害无疑会造成大脑功能的严重紊乱。此时虽然表现为严重意识障碍的昏迷更多见，但谵妄状态也很常见。如脑血管病、颅内感染、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、癫痫等，均可引起不同程度的谵妄。特别是血管性痴呆病人的夜间谵妄更具代表性。

　　3.精神创伤或刺激 老年人在精神创伤刺激的作用下，由于大脑皮质的弱化，比青年人更容易发生谵妄。常见的强烈精神刺激，如亲人的突然死亡，突然受到恐吓，自然灾害，环境改变等所引起的反应性精神病，生活中遇到不愉快生活事件应激后的癔症性情感爆发，也可出现谵妄状态。另外，急性起病的精神病状态，如突发的幻觉妄想状态，急性躁狂或抑郁状态在老年人也可伴发谵妄状态。

　　4.药物性因素 药物的不良反应或中毒时是引起老年期谵妄的原因之一，一般认为，药物不良反应的发生率随着年龄的增高而明显上升，包括大脑在内的靶器官对药物的耐受性低下，肝肾功能减退，药物容易在体内蓄积。因而，老年人谵妄的发生率明显高于青壮年。

　　(1)由于药物剂量过大引起的中毒性谵妄，如镇静剂、安眠药、阿托品中毒等任何对中枢神经系统的功能及代谢有影响的药物过量时，均可产生谵妄等意识障碍。

　　(2)药物依赖病人戒断药物出现的症状也可表现为谵妄，如安眠药依赖时的突然停药，长期吸烟的老年人，在突然戒烟时也可出现戒断性谵妄状态。乙醇依赖病人戒酒中均可出现谵妄。长期饮酒者可出现震颤性谵妄，有报道地西泮与乙醇有交叉耐药性，地西泮对早期戒断症状有特异性功效，但到震颤谵妄时反而有害。以及水杨酸钠、地高辛、利多卡因、西咪替丁、甲氧氯普胺、抗生素(青霉素)、降压药、麻醉药、通便药、抗肿瘤药。抗组胺药、解热药等均可引起谵妄。重金属、一氧化碳、有机磷等中毒性脑病中，老年人易表现为谵妄状态。其发生取决于中毒的程度和机体的应激状态。

　　(3)肾上腺皮质激素，抗帕金森病药物，抗精神病药物。

　　诱因对谵妄的发病也是一项不可忽视的重要因素。尤其老年人在失眠、感觉阻断、过度的感觉刺激、环境心理变化等时往往诱发或加剧谵妄。因此避免或减少这些因素对谵妄的发生大有好处。

　　(二)发病机制

　　意识是人类所特有的反映现实的最高形式。意识活动的清醒有赖于大脑皮质和脑干网状激活系统的兴奋性，以保证人对周围环境和自身状态的识别和觉察能力。在任何不良因素的作用下，导致大脑功能紊乱，而发生对自我和周围环境的认识和反映能力障碍，其精神活动普遍抑制。近年来公认的老年期谵妄的发生主要是由于机体代谢障碍、脑缺氧、脑的能量供给不足、毒素作用;水电解质和酸碱平衡失调、应激反应、中枢神经递质的改变、胆碱能活动的抑制、急性精神刺激可使丘脑下部受损和循环皮质酮水平升高等导致脑的正常生理代谢功能紊乱。此外，机体病变导致大脑对能量的需求增加，大脑的能量供给不足是发生谵妄的主要机制。

　　从神经病理生理来说，脑的局部病变，如枕叶、颞叶底部和优势半球内侧面的顶中后部，额叶前部等，均与谵妄的发生有关。老年人与年龄有关的脑部退行性改变和乙酰胆碱合成的减少，也容易导致谵妄。