老年期抑郁症如何诊断?

　　　　1.老年期抑郁症特点

　　(1)疑病性：即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道，60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男病人为65.7%，女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，如史鸿璋医生叙述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者担心双目失明，尽管其目疾日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。所以，对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。

　　(2)激越性：即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁;1984年Avery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40～60岁为47%，60岁以上为49%;1988年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以至企图自杀。

　　(3)隐匿性：即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。陈学诗等(1990)对综合医院中诊断为“神经官能症”的患者纵向观察，无选择地给予抗抑郁剂治疗。结果发现7%的患者获得缓解，17%显著进步。两者共占观察病人的24%，说明这部分病人并非神经官能症，而属抑郁症。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部症状：胸闷、心悸;③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘;④自主神经系统症状：面红、手颤、出汗、周身乏力等。在这些症状中。以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述(尤其各种疼痛)，查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。

　　(4)迟滞性：即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问之，才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。

　　(5)妄想性：Meyers等(1984)曾报道，晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性。他们对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后Meyers等再次报道，单相妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。

　　(6)抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到，抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。

　　(7)自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。Sainbury报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。Pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以上者是4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素，如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果。马辛等(1993)对老年期与非老年期抑郁症的研究发现，非老年组的自杀行为明显多于老年组。这是否能反映国内老年期抑郁症自杀的危险性相对较低，还有待于进一步探讨。

　　(8)季节性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为：①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准;②至少连续2年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解;③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。

　　(9)其他：Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状，在精神病性抑郁中也可见到，但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。

　　Whitehead描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(意识障碍)。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。

　　由此可见，老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性，这是由老化过程的心理和生理变化所致。

　　2.典型症状 抑郁是以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的一种心境状态。抑郁心境是一种常见的正常情绪体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其状态较重，持续时间较久。还有一些特征性症状(如睡眠障碍)。

　　最常见的情绪、行为、躯体典型症状有：

　　(1)显著的抑郁心境，晨重暮轻。

　　(2)丧失兴趣或愉快感。

　　(3)自信心下降或自卑。

　　(4)无价值感和内疚感。

　　(5)感到前途黯淡。

　　(6)有自伤或自杀的观念或行为。

　　(7)睡眠障碍，早醒为特征之一。

　　(8)进食障碍。

　　(9)性欲减退。

　　(10)精力下降，容易感到疲劳，活动减少。

　　(11)注意力集中困难或下降。

　　3.非典型症状 抑郁症的临床表现有较大的个体差异，以下为非典型症状：

　　(1)心境改变：随着好事情发生而好转或减轻。

　　(2)非典型症状(出现2种或2种以上表现)：

　　①食欲增加或体重明显增加。

　　②睡眠增加(比不抑郁时至少增加2个多小时)。

　　③感到四肢沉重或有铅样感觉，有时会持续数小时之久。

　　④个性增强在与他人交往被拒绝时表现特别敏感，以致使社交能力受损。

　　4.影响因素

　　(1)许多躯体疾病会伴发抑郁情绪，常见的躯体疾病如表1所示：

　　(2)神经系统疾病中抑郁障碍问题如表2所示：

　　(3)抑郁病患者伴发躯体症状的出现频率(表3)：

　　1.病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发。

　　2.临床症状具有老年期心理和生理特点，抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显，躯体不适症状繁多，应重视郁症状的躯体化倾向。

　　3.生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大。

　　4.排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。