诊断

　　1.流行病学史 诊断感染性腹泻，询问流行病学史非常重要。

　　（1）季节：夏秋季霍乱，痢疾，伤寒及沙门菌肠炎，食物中毒比较多见；冬季轮状病毒性肠炎多见。

　　（2）地区：霍乱及寄生虫病有流行区即疫区，如沿海地区流行季节要警惕霍乱。血吸虫病，华支睾吸虫病引起的腹泻均与疫区有关。

　　（3）其他：有无传染病接触史，预防注射史，周围有无同类病人等均有参考价值。

　　2.年龄 对儿科腹泻来说，年龄是一个非常重要的因素。

　　（1）婴儿：要考虑喂养不当造成的食饵性腹泻，难治性腹泻（多见于6个月以内病程2周以上的婴儿）对牛乳及黄豆蛋白不耐受性腹泻，先天性代谢异常腹泻。

　　（2）幼儿：要考虑感染性腹泻（各种细菌性肠炎），某些迁延性腹泻（轮状病毒或高糖低脂饮食），蓝贾第鞭毛虫病，某些肿瘤[神经母细胞瘤，能分泌血管活性肠肽（VIP）的胰腺肿瘤等]，还有先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症等亦多在幼儿期发病。

　　（3）较长儿童：学龄儿童除了菌痢、肠炎外，肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病，双糖酶缺乏症等亦常在青少年期发病。

　　3.喂养史 母乳喂养还是牛乳喂养，辅食添加情况，大便性状均对诊断及治疗有很大意义。

　　4.诊断标准 由于对迁延与难治性腹泻的研究与报道材料较少，因此定义未作最后确定。1982年5月全国小儿腹泻座谈会建议将腹泻病程在2周～2个月者称为迁延性腹泻，超过2个月者称慢性腹泻。归纳国内外材料，现提出以下2个诊断标准供参考：

　　（1）迁延性腹泻：

　　①大便次数增多，每天≥4次。

　　②大便性状有改变，呈水样便、黏液或脓血便。

　　③腹泻病程≥2周。

　　（2）难治性腹泻：

　　①发病年龄较小，3个月以下多见。

　　②腹泻病程超过2周。

　　③合并营养不良与生长发育障碍。

　　④经一般治疗无效。

　　⑤预后较严重。

　　鉴别

　　腹泻是一个症状。不同的疾病可以引起类似的腹泻，而同一种疾病，又可以出现不同的临床症状，故其鉴别诊断非常重要。

　　1.鉴别诊断思路

　　（1）感染性腹泻：首先应当鉴别是感染性腹泻还是非感染性腹泻，这可以通过临床症状是否发热，粪便常规涂片检查有无红、白细胞，以及镜下是否发现原虫、虫卵等进行初步筛选。若是感染性腹泻，应根据流行病学史，是否疫区，有否典型症状和体征，进一步作病原学检查，进行细菌培养、病毒分离以及血清学试验查特异性抗原或抗体等进一步确诊。

　　（2）病变的部位： 对于非感染腹泻则应进一步作大便潜血，粪便还原物质试验，粪便的酸碱度（pH值）以及右旋木糖（D-xylose）排泄试验等，以期初步筛查病变的部位，以及是否双糖酶缺乏，是否糖类吸收不良，是否小肠吸收功能不良（口服木糖后尿中排出量少，为小肠吸收功能不良）。粪便中脂肪苏丹染色，阳性为脂肪泻等，进行初步筛选；必要时进行内镜检查，或病理组织学检查，以利于确定诊断；对于某些特殊的消化系统疾病可选择某些消化功能特殊试验，胃肠动力学检查，影像学检查，小肠、结肠活体组织检查等。

　　（3）肠外疾病：疑及肠外疾病及全身疾病造成的腹泻时，可做一些肠道外疾病的特殊检查，如免疫功能检查，各种导管造影等。

　　2.疾病鉴别

　　（1）感染：

　　①病毒性：

　　A.轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎又称秋季腹泻，是婴幼儿秋冬季节常见腹泻病。轮状病毒1973年在澳大利亚被发现，1975年国际病毒分类委员会因其形似车轮而正式命名为轮状病毒（rotavirus）。我国1978年分离出轮状病毒。轮状病毒分为A～G 7个群（组）。其中A群为婴幼儿秋季腹泻的主要病因。B群在我国北方成人中流行，C群在世界各地儿童中散发流行。亦可引起猫、猪腹泻。D～G群主要在动物中流行，引起鸡、鸟、禽类腹泻，对人不致病。其中A群又分长型、短型两个亚型。流行季节9月～次年3月，但以10～12月为流行高峰，在流行季节80%以上为轮状病毒肠炎。以6个月～2岁婴幼儿发病率最高。主要是粪-口传播途径感染。

　　临床表现发热、咳嗽等呼吸道症状约占1/3病例，常误诊为上感。继而出现恶心、呕吐、水样便，亦可呈黄稀便，糊状便。每天10～20次不等，常伴尿少，脱水，酸中毒，少数合并心肌炎，病死率1%～2%。粪便中有大量轮状病毒排出，最长可达1周。粪便检查可见少许白细胞。在感染者的粪便中，轮状病毒颗粒可达每克粪便109或更高的浓度。电镜可直接观察到轮状病毒，血清学酶联免疫吸附试验（ELISA）法可查到特异IgM抗体（感染后5天出现）；病毒RNA电泳（PAGE法），核酸斑点杂交试验等，都有助于病原学确诊。

　　B.肠腺病毒腹泻（enteric adenovirus diarrhea）：肠腺病毒是腺病毒中能引起腹泻的一种血清型，为儿童病毒性腹泻的第2位病原体，属于肠腺病毒属病毒F组的40，41血清型。它与原来的1～39型抗血清均不凝集，属于新的血清型。又由于目前仅从肠道细胞及粪便中分离出这类腺病毒，故称之为“肠腺病毒”，与其他腺病毒相比，它不引起呼吸道症状和角膜结膜炎，其分子生物学特性与其他腺病毒一样，含有双链DNA。

　　腺病毒腹泻好发年龄在2岁以下，肠腺病毒40型肠炎多见于1岁左右儿童，平均患病年龄在15.2月，中位数为12个月。肠腺病毒41型腹泻好发年龄为2岁左右（平均28.3个月），中位数19个月。70%病后有血凝抗体阳转。在世界各地报道的门诊和住院儿童腹泻病例中，肠腺病毒腹泻占2%～22%，流行无季节性，瑞士报告以夏季和冬末为多，出现两个小高峰。潜伏期3～10天，腹泻持续4～14天，一般4～8天多见。平均大便次数8.5天。约79%病儿有呕吐，20%有呼吸道症状，有的有2～3天低热。最主要表现为水样泻，约半数有脱水和酸中毒表现，但比轮状病毒腹泻为轻。排毒时间可持续1～2周。预后一般较好。诊断依赖病原学检查：可依据电镜，直接从粪便中观察病毒，或从粪便中提取腺病毒DNA作直接分析。亦可针对腺病毒40，41型单克隆抗体，对粪便标本作免疫检测。

　　C.诺瓦克病毒腹泻（norwalk virus diarrhea）：该病毒属于小圆形病毒类，为RNA病毒。其传染源是被该病毒污染的食物和水。流行无季节性，主要与生吃贝类及牡蛎类水生动物等海产品有关。我国以秋冬季较多，潜伏期1～2天，病程1～3天，可有发热，呼吸道症状，腹痛，腹泻，肠绞痛，头痛，肌疼等。儿童呕吐多见，成人腹泻多见。大便4～8次/d，水样便，稀便，无血和黏液，亦无白细胞。病程自限，预后良好。

　　D.嵌杯状病毒腹泻（calicivirus diarrhea）：该病毒属于小圆形病毒，为单链RNA病毒。潜伏期1～3天。临床与轻度轮状病毒腹泻无法区别。常在学校和孤儿院流行。主要侵犯儿童，诊断依据大便电镜检查出病原体。目前血清免疫学方法虽能检出嵌杯状病毒，但无法血清分型。

　　E.星状病毒腹泻（astrovirus diarrhea）：星状病毒亦属小圆形病毒。为单链RNA病毒，此症多见于婴儿到学龄前儿童，美国3～4岁儿童中，70%有血清抗体存在，英国住院的腹泻患儿中，4%查出星状病毒。潜伏期1～2天，临床症状轻，为水样便，约1/3患儿有呕吐，一般腹泻症状轻，亦有隐性感染而无症状者。电镜检查出病毒颗粒是惟一诊断方法。新近用单克隆抗体检测病毒，但不能作血清分型。

　　F.肠道病毒腹泻：肠道病毒主要由柯萨奇病毒（coxsackievirns），埃可病毒（ECHO virus）和脊髓灰质炎病毒（poliovirus）等3组病毒组成。近年来肠道病毒不断引起新生儿严重医院感染，预后凶险。最近台湾省等地又流行肠病毒感染，近万人发病，数十人死亡，引起各方面的重视。肠道病毒可引起全身各系统症状，如中枢神经系统、皮疹（手足口病）、呼吸道、心肌炎、出血-肝炎综合征等多器官病变。但也能引起小儿急性胃肠炎，EHCO病毒11，18，22及1，3，6，9，14，19型，柯萨奇病毒A9和B2～5皆可引起小儿急性胃肠炎，表现乏力、腹泻、水样便，亦可有寒战、呕吐、腹痛、发热、大便稀薄带水，呈黄色或黄绿色，混有少量黏液，偶尔带血，每天排便5～6次至10余次不等。

　　一般不出现脱水症状。48h病情自然恢复。个别严重的亦可出现脱水，酸中毒。确诊需分离到病毒，自咽洗液，血及粪内均可分离到病毒，但排毒时间短暂，一般不超过36h。肠道病毒虽然可以引起婴幼儿急性腹泻，但不是小儿腹泻的主要病因，甚至不引起腹泻。鉴于近年来肠道病毒流行的广泛，肠道病毒引起的急性胃肠炎腹泻，也不容忽视，应当注意同轮状病毒和致病性大肠埃希杆菌引起的腹泻相鉴别。 ②细菌性：

　　A.霍乱：为甲类烈性传染病。是霍乱弧菌引起的肠道传染病，起病急骤，传播迅速，病理变化为霍乱弧菌的肠毒素（enterotoxin）引起，属于分泌性腹泻。临床表现不同程度的腹泻，呕吐，脱水，少数严重者出现肌肉痉挛或代谢性酸中毒，循环衰竭等特征。霍乱弧菌分两个生物型，即古典生物型和埃尔·托生物型。两个生物型同属弧菌科的弧菌属。在血清型分类上两个生物型又同属O1群，为凝集弧菌。其余O2～O138型均为致病性不强的弧菌，大多不引起人类疾病，也不引起霍乱大流行，因此将这些弧菌称为非O1型弧菌或称不凝集弧菌。但在1992～1993年在印度与孟加拉国发现一种新的非O1型弧菌，其临床表现和流行特征与O1型霍乱弧菌引起的霍乱基本相同。

　　此菌不与O1型霍乱多价抗血清凝集，也不与02～O138型霍乱弧菌菌体“O”抗原发生凝集，命名为O139型霍乱弧菌。WHO要求世界各国将O139型霍乱弧菌引起的腹泻列入霍乱病例报告。鉴于霍乱在历史上引起7次世界大流行，至今仍然威胁着人类健康，所以世界各国对霍乱都特别重视。霍乱的诊断要特别注意流行季节，流行地区，典型症状；同时要及时做大便悬滴及制动试验检查，要分别用O1及O139抗血清作制动试验，阳性即可做出初步诊断，然后再逐步作培养及鉴定分型。

　　B.细菌性痢疾：本病为痢疾杆菌引起，为我国急、慢性腹泻的主要病因之一。急性痢疾多在夏秋季发病，有不洁饮食史。急性痢疾又分为典型、非典型、中毒型3种。典型痢疾又称普通型，起病急，先有发热，食欲减退，继而出现腹痛、腹泻。腹泻初为水样稀便，继而为黏胨脓血便，每次量少次数多，里急后重，重病儿可有大便失禁及脱肛。严重者可伴脱水，酸中毒，电解质紊乱。病程1～2周。

　　非典型痢疾较典型为轻，常无肉眼可见脓血便，大便一天数次为稀便或黏液便。体温正常，此型以婴幼儿多见。

　　中毒型痢疾多见于2～5岁小儿，突然高热、反复惊厥，迅速出现昏迷或休克，肠道症状初期多不明显，有时在高热、惊厥出现后6～12h才出现黏液便。

　　慢性菌痢指病程超过2个月以上者，多由急性菌痢治疗不彻底演变而来，病程迁延不愈者称为慢性迁延型；还有在慢性经过的基础上急性发作，称为慢性急性发作型；部分病人肠道有病变存在（直肠乙状镜证实），但临床无症状，粪便细菌培养阳性，称为慢性隐匿型。

　　菌痢的诊断：

　　a.临床典型症状。

　　b.粪便常规检查，显微镜高倍（400倍）视野下白细胞>15，红细胞少量，结合临床表现，即可做出菌痢的临床诊断。

　　c.粪便细菌学培养阳性，结合临床症状可确诊菌痢。

　　d.慢性菌痢不易确诊时，作乙状结肠或纤维内镜检查、取标本培养或活检做病理检查，有助于诊断和鉴别诊断。

　　C.致泻性大肠埃希杆菌肠炎：这是小儿细菌性腹泻的常见病因，以儿童发病率高，多在夏秋季（5～8月）发病。致泻性大肠埃希杆菌分为5类：

　　a.致病大肠埃希杆菌（EPEC）肠炎：其致病机制主要通过对肠黏膜的黏附作用，使细菌与肠黏膜紧密相连，在电镜下可见黏附处的刷状缘及微绒毛脱落，有关细胞结构遭到破坏，从而影响肠黏膜消化吸收的正常功能，导致腹泻。其临床表现起病较缓，不发热，大便多为蛋花汤或带奶瓣样，有时有黏液，有腥臭味，重者可有脱水和电解质紊乱，大便分离出该致病菌，并经血清学证实，即可确诊。

　　b.产肠毒素性大肠埃希杆菌（ETEC）肠炎：该菌发病机制与霍乱相似，ETEC进入肠道，借助于定居因子（CF）定居于近端小肠黏膜，并产生肠毒素，引起肠黏膜分泌亢进，导致分泌性腹泻，丢失大量水分与电解质。临床表现恶心，呕吐，寒战，水样便，很少有发热，也无血便。病程4～7天。镜检大便无红、白细胞，容易引起脱水及电解质紊乱。它与霍乱相似，但无典型的米泔样大便。

　　c.侵袭性大肠埃希杆菌（EIEC）肠炎：EIEC不同于EPEC及ETEC，其致病机制与志贺菌相似，主要侵犯大肠黏膜上皮细胞，并在上皮细胞内大量繁殖，引起细胞破坏，导致肠黏膜溃疡。临床表现腹泻，里急后重，黏液脓血便，与细菌性痢疾难以鉴别。确诊主要靠细菌培养及血清学证实。

　　d.出血性大肠埃希杆菌（EHEC）肠炎：美国1982年首次发现EHEC、O157、H7，由于污染了汉堡包中的牛肉馅而引发出血性肠炎的流行。此后该菌引起的食物中毒在美国、加拿大、澳大利亚接连不断发生。1996年夏天日本发生由O157、H7型大肠埃希杆菌污染萝卜苗及牛肉而导致的集体食物中毒事件，波及东京、大阪、京都等40多个都、府、县，患者累计达9000余人，7人死亡。这是迄今最大规模发病的记录。EHEC最易引起1～10岁儿童感染，可导致出血性或非出血性腹泻，以血便多见，还可以出现全身和其他系统的表现：发热、烦躁、腹痛、肝大、黄疸、肝功能损害，10%EHEC肠炎可发生溶血尿毒综合征。有时出现血小板减少性紫癜，还可以发生脱水、酸中毒，严重者可死于急性肾功能衰竭。细菌培养及血清学鉴定可确诊。

　　e.黏附性大肠埃希杆菌（EAEC）肠炎：1985年Mathewson报道某些黏附因子（EAF）阳性的大肠埃希杆菌对肠道黏膜上皮细胞有黏附作用，不产生肠毒素，也无侵袭力，但能在黏膜细胞上繁殖，破坏绒毛及微绒毛，导致腹泻。该菌的血清型与所有已知的致泻大肠埃希杆菌不同，定名为黏附性大肠埃希杆菌（EAEC）。该菌主要与小儿顽固性腹泻有关，腹泻症状易迁延及慢性化，常长达2周或2周以上。由于黏附性大肠埃希杆菌肠炎报道不多，还有待进一步研究。

　　D.空肠弯曲菌肠炎：空肠弯曲菌为小儿腹泻常见病原之一。发病率约2%～5%，2岁以下婴幼儿发病率高。该病为人畜共患疾病，牛、羊、鸡、鸭均是重要传染源。进食带菌鸡、鸭及污染的水、牛奶均可感染。夏季多见。潜伏期3～5天。起病急骤，常有发热，全身不适、畏寒、腹痛、腹泻、血便、呕吐等。腹泻早期为水样便，继而黏液、脓血或血便。约60%～90%患儿有血便。易被误诊为肠套叠。腹痛以右下腹痛明显，易误诊为阑尾炎。大便镜检可见多量红、白细胞，易与菌痢混淆。病程1周左右。有报告病后5～15天引起吉兰-巴雷综合征。症状消失后大便排菌可长达7周。确诊有赖于细菌培养。

　　E.沙门菌属肠炎：沙门菌属感染在中国小儿腹泻病病因中占重要地位。鼠伤寒沙门菌肠炎约占沙门菌属肠炎中半数以上。鼠伤寒沙门菌肠炎以婴幼儿最多见，6个月～2岁发病率最高。该病以3种形式流行：

　　a.散发流行：常与菌痢混淆。

　　b.食物中毒型：症状与散发相似，常发生在共同进餐的集体食堂，多在学校及托儿所集体进餐时发生。

　　c.医院感染的形式：常在产科婴儿室或儿科病房发生，短时间大量病例发生，最为严重。

　　临床表现分胃肠类型和败血症型：胃肠炎型表现发热，热程7～14天，发热高达38～39.5℃，腹泻多顽固难治，每天6～15次不等。大便呈黄色或墨绿色，可呈黏液便、脓血便，有腥臭味。败血症型呈高热、热度高、热程长，可有皮疹，严重者可发生休克，DIC等。发热时血培养及粪培养可阳性，有助于确诊。

　　F.耶尔森菌小肠结肠炎：本病近年来发病率逐渐增多，多发生在冬春季，各年龄组均可发病，以婴幼儿多见。潜伏期10天，临床表现婴幼儿以急性胃肠炎为主要特征：急性起病，水样泻或带黏液便，部分为血便。每天腹泻3～10次不等，持续约3～14天，偶可长达3个月。肠道病变严重者有肠穿孔和腹膜炎。较大儿童及青少年多见为回肠末端炎，肠系膜淋巴结炎，阑尾炎型。临床除发热、腹泻外，主要以腹痛症状为突出，以右下腹痛最常见，临床酷似阑尾炎，容易误诊。其次为明显的弥漫性或上腹部疼痛，需与急腹症鉴别。成人则在发热性胃肠道症状期间或其后出现结节性红斑，反应性关节炎，败血症等类型，需与风湿热，关节炎鉴别。本病确诊应病原学检测阳性或抗体效价前后增高4倍或4倍以上。

　　G.产气荚膜梭状芽孢菌肠炎：本病是产气荚膜梭状芽孢杆菌引起的肠炎。此菌常为食物中毒感染的病原菌，也可以引起散发性腹泻。该菌为厌氧菌，污染长久保存的肉类食品或者肉类罐头，并在其中繁殖，能产生肠毒素。人感染此菌后，经过10～16h的潜伏期，以发热、严重腹痛、大量水泻、恶心、呕吐为主要症状。严重者因肠管坏死而剧烈腹痛。可有血便、毒血症、脱水、休克等危急症状。临床上有称为出血坏死性肠炎。确诊依靠可疑食品及病人粪便的厌氧菌培养，如反复培养出相同的产气荚膜梭状芽孢杆菌，确诊无疑。

　　H.难辨梭状芽孢杆菌肠炎（又称假膜性小肠结肠炎，PMC）：它是难辨梭状芽孢杆菌引起的小肠黏膜渗出斑为特征的严重胃肠炎疾病。其临床特点为发热，腹部绞痛，水样腹泻和血白细胞增高。该病发生与滥用抗生素及外科手术后导致的肠道菌群失调有关。因此又有抗生素相关腹泻之称。