诊断

　　在我国高尿酸血症和痛风已是常见病，已较少漏诊和误诊。但将各种关节痛如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、关节周缘丹毒等误诊为痛风也时有发生。

　　1.高尿酸血症 高尿酸血症是痛风的一个重要生化指标。长期高尿酸血症可引起痛风，但少数人亦可多年有高尿酸血症而无痛风的临床症状。在高尿酸血症确定以后，判断是尿酸生成过多十分重要，主要由以下几点：

　　（1）尿中尿酸排泄量>800mg/d（普食）或>600mg/d（低嘌呤饮食）。

　　（2）尿酸清除率（Cua）>12ml/min。

　　（3）尿酸清除率（Cua）与肌酐（Ccr）比值若>10属生成过多型，<5%属于排泄减少型，5%～10%属混合型。随意尿与24h的Cua/Ccr呈显着相关，故在门诊可采用简便的1次尿计算法。

　　2.痛风的诊断标准有以下4项

　　（1）关节液中白细胞内有尿酸结晶。

　　（2）痛风结节针吸或活检有尿酸钠结晶。

　　（3）具有以下12项中6项以上者亦可确诊（98%的准确性）：1次以上急性关节炎发作；单关节炎发作；炎症在1天之内达到高峰；关节充血、肿胀；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节肿痛发作；单侧跗骨关节病变；可疑痛风石；血清尿酸水平升高；不对称单关节痛；X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润；关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性。

　　（4）典型的单关节炎，随之有1个无症状间歇期；秋水仙碱治疗后，滑膜炎可迅速缓解者；高尿酸血症同时存在者。凡具备以上四项中一项者，即可确诊。

　　3.尿酸肾病的诊断 临床已被确定为痛风者，应注意尿和肾功能方面的检查，以确立痛风肾病的诊断。痛风如以肾脏病症状为主者，较易漏诊和误诊。但临床有以下情况之一者要考虑原发性痛风肾。

　　（1）中年以上男性有痛风或关节痛的家族史者。

　　（2）急性不对称小关节炎。

　　（3）深夜骤发关节炎，且疼痛剧烈者。

　　（4）夜尿、多尿和尿常规轻度异常或伴有肾小管功能不全和缓慢发展的肾功能减退。

　　（5）脱水和使用利尿药，或输血后关节疼痛明显者。

　　（6）肥胖、高血压和糖尿病伴有进行性肾功能衰竭。

　　（7）关节痛伴有尿路结石，尤其X线阴性多发性结石者。临床有高尿酸血症，伴有尿液变化和肾功能减退，要考虑尿酸肾病的诊断。

　　鉴别

　　尿酸肾病应与以下疾病鉴别。

　　1.原发性肾小球病 以下几点有助于鉴别诊断：

　　（1）尿酸肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显着，血尿酸/血肌酐>2.5（以mg/dl为单位）。

　　（2）痛风肾病关节炎明显，发作频繁，原发性肾小球病即使有高尿酸血症，也很少发生关节炎，可能是其对尿酸反应小。

　　（3）尿酸肾病病史长，通常只有肾小管功能受损明显；而肾小球功能受损较轻，肾功能减退缓慢。

　　（4）痛风石仅在原发性痛风者出现。

　　（5）肾活检组织在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立尿酸肾病诊断。但由于尿酸盐沉积以肾组织深部为主，穿刺肾组织往往深度不够，不易取得病变组织。

　　2.慢性肾功能不全 本病即使有高尿酸血症，发生尿酸结晶沉积的可能性很小，因此时不复存在皮质-髓质梯度，髓质内钠浓度下降。

　　3.其他引起肾功能衰竭和高尿酸血症的疾病 以下病变如横纹肌裂解引起的急性肾功能衰竭、急性胰腺炎、严重失水致肾前性氮质血症、铅中毒、多囊肾、止痛剂肾病、梗阻性肾病引起双侧肾盂积水以及家族性肾病和髓质囊肿病等，均可致肾功能衰竭及尿酸明显升高，这些病变是以肾小管间质为主的肾损害，应注意和尿酸肾病鉴别。

　　方法是测定尿中尿酸/肌酐比值（以mg/dl为单位），可以鉴别急性高尿酸血症和其他原因引起的急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭时成人比值为0.5左右，最高为0.9;但10岁以下儿童发生比值可>1。而急性高尿酸血症肾病比值>1。在评定结果时，要考虑年龄因素。尿酸结石占尿路结石5%～10%，是发现高尿酸血症和痛风的重要线索。对尿路结石病人，要警惕尿酸结石的可能性。B超和CT检查有助于结石的定位诊断。排出结石的成分分析可以确定是否为尿酸盐，但技术要求高应注意血和尿尿酸测定。

　　总之，慢性尿酸肾病必须确立高尿酸血症和痛风的诊断，对于伴有关节炎、痛风石者诊断较易。白血病、淋巴瘤等病人放疗、化疗时要警惕急性高尿酸血症肾病。对于泌尿系结石者，要重视对结石的病因研究，注意结石的可能性。