侵袭性肺曲菌病的CT表现

　　侵袭性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)是严重免疫功能损害或慢性衰弱患者较常见的肺部并发症，而且也是死亡的重要原因。由于痰真菌培养阳性率<10%，血清学检查又不够可靠，因而以往确诊IPA常依赖于有创性的肺活检。近20年来国外有较多文献讨论CT扫描对IPA 的诊断价值[1-6]， 国内有关IPA的CT诊断报道极少，我院在1993～1998年间遇见8例，现总结其CT表现,，结合文献作简要讨论,以期提高对IPA的认识。

　　材料与方法

　　8例患者中男5例，女3例，年龄25～76岁，平均58岁，其中白血病患者3例，骨髓移植患者2例，淋巴瘤、晚期肝癌及糖尿病患者各1例。所有患者均有免疫功能低下或缺陷，近期临床主要症状：发热、咳嗽、痰中带血、胸痛。8例患者均经病理、实验室检查证实，其中尸检证实2例，手术后病理证实1例，经皮穿刺肺活检2例，支气管镜活检2例，1例肺洗液培养找到典型菌丝,且治疗后症状消失。CT检查于患者出现呼吸道症状1周内进行，2例于治疗4周后复查。CT机型为TCT-300S。扫描层厚5～10 mm，层距5～10 mm，扫描时间为4.5秒。

　　结果

　　CT表现为肿块样软组织密度影3例，肿块最大径3.0～6.2 cm不等，边缘光滑，周围均见“晕轮征”(图1)，2例4周后 CT复查，肿块内见空洞形成(图2);片状、 斑片状磨玻璃样致密影3例，均为两肺多发，外周肺实质病变较重(图3)，两肺下叶致密影2例，以两肺上叶病变为主1例;多发结节状致密影2例(图4)，结节直径0.5～2.0 cm，边缘模糊，其中1例合并胸水，1例为单侧性，另1例为双侧性。

　　图1　白血病患者，发热，痰中带血4天。左肺上叶致密块影，周围见典型“晕轮征”。此患者为右位主动脉弓　图2　恶性淋巴瘤患者。诊断侵袭性肺曲菌病4周时CT复查，肿块内见空洞形成　图3　左肺舌叶、下叶小片状致密影，并有融合倾向，右肺下叶呈磨玻璃样变　图4　左肺多发小结节样致密影

　　讨论

　　IPA 是曲菌侵袭破坏肺小血管或细支气管而引起的肺部病变，其导致或加速患者死亡的比率高达56%～76%，早期诊断和治疗可明显提高患者的生存率,X线平片的早期表现多种多样，无特异性，且25%的病例发病时可表现为正常，但近来研究表明：CT扫描不仅能非损伤性地评估IPA感染的范围，发现潜隐的X线平片不能发现的小结节病变及早期空洞,帮助选择最佳的经皮肺活检位置，而且认为“晕轮征”在 IPA的早期CT诊断中具有一定的特异性。

　　“晕轮征”在CT图像上表现为肿块周边密度略低于肿块密度， 而又明显高于肺实质密度。其病理基础是肺曲菌破坏肺部小血管， 导致肺实质出血性梗死,早期病灶中心坏死结节被出血区围绕， 后者在CT图像上表现为“晕轮征”。本组3例肿块样病变早期(1周内)CT均见此征象,“晕轮征”是IPA的重要早期CT征象，尽管最后确诊有赖于病理检查，但免疫功能缺陷患者，CT 见“晕轮征”时，强烈提示IPA的早期诊断。然而念珠菌病、军团菌病、巨细胞病毒、Kaposi肉瘤等疾病也可见类似的“晕轮征”， 须密切结合临床症状,实验室检查等进行鉴别。

　　IPA的早期CT征象还包括多发结节及炎症样病变，本组2例表现为多发结节状致密影,边缘模糊，CT征象无特异性，常易误诊为肺多发转移癌或淋巴瘤等血液系统疾病在肺部的病变,鉴别诊断困难。另3例CT表现为斑片状、片状磨玻璃样致密影，以肺外周及细支气管周围分布为主，与文献报道相符，但其CT征象亦无特异性,支气管肺炎、病毒、分支杆菌感染等均有类似CT表现。倘若免疫功能缺陷患者肺部出现结节或炎症样改变，一般抗菌治疗无效，而气道内又发现曲菌时，应高度怀疑IPA,进一步穿剌活检有利于治疗方案的建立。

　　IPA晚期CT征象主要为：肿块内“新月形空气征”或空洞形成,修复后为纤维瘢痕，本组2例4周时CT复查，见肿块内空洞形成，文献认为，IPA晚期周围坏死组织溶解并被白细胞溶解吸收，进而中心坏死组织及含气空腔形成“新月形空气征”或空洞。