肺泡通气低下综合征的诊疗进展

　　急性呼吸窘迫综合征是一种严重的疾病，每年威胁全世界近一百万人的生命。早在三千年前已有对这种疾病的描述，1967年Aschbaugh观察12例患者临床表现、胸片及病理改变均类似婴儿呼吸窘迫综合征(IRDS), 为了区别后者提出“成人呼吸窘迫综合征”(adult respiratory distress syndrome, ARDS),。但本征亦可发生在青少年, 且为急性发病, 故于1992年在西班牙召开ARDS欧美联席会议上, 提出急性(acute)代替成人(adult), 并将急性肺损伤(ALI)引入为ARDS前期, 而ARDS为重度ALI概念。

　　急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ALI/ ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭(I型)。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞等)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高的病理基础。

　　ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭, 它是一系列病理改变的连续变化过程, 其病理特点是重度的ALI, 它由多种病因引起, 以广泛肺泡损伤和血气改变为病理生理特征, 表现为蛋白性肺泡水肿和进行性低氧血症。二者的主要差别是ALI代表早期阶段，PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg), 而ARDS 则是ALI 发展到后期的典型的表现，PaO2/FiO2≤26.7kPa(2 00mmHg)。

　　ARDS的流行病学资料

　　在美国, 每年约有15万名ARDS患者, 其病死率近年来虽有所下降,但仍可达40%～70%, 若伴脓毒症则高达90%。

　　大量研究表明, 80%以上的ARDS发生于原发病后24～48小时, 而脓毒症患者多于6小时内并发ARDS。高危患者度过最初2天以后,发生ARDS的可能性明显减少。

　　【ARDS的危险因素】

　　虽然ARDS的共同基础是肺泡-毛细血管的急性损伤, 但引起ARDS的原发病却多达100余种, 包括吸入、肺部感染、肺外严重的感染、创伤、休克、全身炎症反应综合征(SIRS)等。

　　诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多, 归纳起来大致有以下几个方面:

　　(1)休克　如感染性、出血性、心源性和过敏性等, 特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。

　　(2)创伤　非胸部外伤(尤其是头部创伤)、脂肪栓塞、灼伤、肺挫伤、烧伤、电击伤等。

　　(3)感染　革兰阴性杆菌败血症、细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、卡氏肺囊虫肺炎、粟粒性肺结核等。

　　(4)吸入有毒气体　高浓度O2、臭氧、氨、氟、氯、镉、锌、光气、二氧化氮、烟雾等。

　　(5)误吸　胃液(特别是pH值<2.5)、淡水或海水(溺水)、羊水等。

　　(6)药物或麻醉品过量　海洛因、美散痛、吗啡、丙氧芬、乙氯戊烯炔醇、荧光素、噻嗪类、秋水仙碱、水杨酸盐、巴比妥类、呋喃坦丁、葡聚糖40等。毒麻药品中毒所致的ARDS在我国已陆续有报道, 应值得注意。

　　(7)代谢性紊乱　尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

　　(8)输血　大量输入库存血和错误血型输血。

　　(9)弥漫性血管内凝血(DIC)

　　(10)急性胰腺炎(出血坏死型)

　　(11)其它　子痫或先兆子痫、空气或羊水栓塞、肠梗塞、肺淋巴管癌、心肺转流术(体外循环)、放射治疗、心肺复苏后、白细胞凝集素反应、输液过量、Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮、器官移植等。

　　Garber等(1996年)分析了83篇ARDS临床研究文献, 发现最常见的ARDS高危因素是: 脓毒症, 多发伤, 大量输血, 胃肠内容物吸入,肺挫伤, 重症肺炎和淹溺。至于诱因, 是根据目前所谓的“二次打击(Second insult)”的设想提出来的。这一设想认为, 创伤、烧伤和大手术等为“第一次打击”; 脓毒血症等则为“第二次打击”。受“第一次打击”后, 机体对“第二次打击”的反应发生异常, 从而发生ARDS或多脏器功能失常综合征(MODS)等灾难性的后果。

　　【ARDS的病理改变】

　　ARDS的主要病理改变为肺湿度、重量明显增加, 含水量可为正常的3～4倍。光镜下见肺广泛充血出血, 间质与肺泡明显水肿, 肺泡内充盈蛋白样物质和细胞残核, 肺泡内壁透明膜形成, 以及多发性肺不张, 弥漫性肺间质炎症与多发性肺小血管微血栓形成。电镜下见间质水肿, 肺泡上皮广泛坏死, 肺泡Ⅱ型细胞增生, 肺泡毛细血管膜明显增厚。

　　【ARDS病理生理改变】

　　病理生理改变主要有肺微循环障碍和呼吸功能改变两方面:

　　一、肺循环的改变:

　　1. 肺毛细血管通透性增加: 为肺毛细血管内皮细胞损伤的结果。由于通透性增加, 血管内液体外逸增多, 淋巴引流又不能相应提高, 结果液体滞留导致间质和肺泡水肿。此外, 蛋白漏出使间质液体的蛋白含量增加, 血管内血浆胶体渗透压降低, 使间质水肿更加严重。

　　2. 肺内分流和静脉血掺杂增加: 缺氧时血流增速, 血液流经肺泡周围毛细血管的时间较正常缩短; 同时由于肺泡毛细血管膜增厚, 气体交换达到平衡的时间较正确延长。因此, 流经肺泡毛细血管的静脉血不能得到充分氧合, 使一定数量的混合静脉血返回左心。此外, ARDS时由于通气/血流比例(V/Q)失调, 一部分肺泡萎陷无通气或通气减少, 流经这些肺泡的静脉血得不到充分氧合而回到左心, 使分流量增加达30%(正常<3%)。

　　二.呼吸功能的改变:

　　1. 肺泡毛细血管弥散功能降低,氧交换障碍:正常时肺泡毛细血管膜平均厚度仅为0 7μm。ARDS时由于间质、肺泡水肿,肺泡上皮增生、肥厚和肺泡透明膜形成,肺泡与毛细血管间的气体交换障碍,引起低氧血症。